GWの営業は

アノマリーでいろいろあって1週お休み、今週も更新が遅れてしまい申し訳ありません。
軽めの記事で一つ。
来月末から5月頭にかけて10連休があるんですけど、医療機関には厚労省からお達しが規定おりまして。

https://www.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T190117G0010.pdf


ちょっと抜き出し。
10連休に おいても引き続き必要な医療提供体制を確保することが重要であり、医師会等の 地域の医療関係者、医薬品、医療機器等の卸売販売業関係者（以下「卸売販売業関係者」という。）、
関係団体、関係機関、都道府県・市町村等の行政機関等が有機的に連携して対応することが求められます

まぁ10連休であっても需要あるからちゃんと働けよってことですよね。
実際にはこんな感じ



記

１ 10連休において必要な医療が提供できるよう、地域の実情に応じて必要な医 療機関、薬局等（以下「医療機関等」という。）が対応できる体制を構築するこ と。

２ 貴都道府県内の10連休における医療提供体制に関する情報（二次救急に対応 する医療機関、三次救急に対応する医療機関、精神科救急に対応する医療機関、 在宅当番医制度や休日夜間急患センター等の初期救急提供体制、外来診療を実 施する医療機関及び開局する薬局に関する情報等）について、関係者による二次 医療圏ごとの協議会等の開催や地域の医師会、歯科医師会や薬剤師会への照会、 個別の医療機関等への照会等の方法を通じて各医療機関等の承諾を得た上で、 別添様式を参考に、２月中旬を目途に把握すること。

３ ２において把握した10連休における医療提供体制に関する情報について、10連休までの間に、医療機能情報提供制度や薬局機能情報提供制度の公表システ ム、都道府県・市町村等の行政機関のホームページや広報誌等を通じ、医療関係 者や卸売販売業関係者、住民等に対して十分に周知すること。なお、当該情報は 医療機関等における医療従事者の確保や医薬品、医療機器等の供給等に重要な 情報であるため、医療関係者及び卸売販売業関係者に対する情報共有は可能な 限り早期に行うとともに、医療提供体制の確保に万全を期すため、病院群輪番制 度や在宅当番医制度、当番薬局制度等に参画していない医療機関等の参画を促 すなど適切に対応すること。

４ 各医療機関等に対し、病床が満床になり患者の引受先が必要になる等の事態が発生する場合に備えた対応方針についてあらかじめ医療機関等間の協議の下 で定めておくよう求めるとともに、10連休中に行政機関や地域の医療関係者等 の間で連絡を取ることができる体制（処方箋に疑義が生じた場合等に処方医と 調剤を行う薬剤師とが連絡を取ることができる体制等を含む。）を確保するこ と。

５ 在宅医療を実施する医療機関に対し、10連休中に自施設が休診する場合に往 診等の対応ができる他の医療機関を確保できるよう、必要に応じて、都道府県医 師会や郡市区医師会等を通じ事前に調整しておくとともに、在宅患者に対して 10連休中の自施設の連絡先及び自施設が休診時の対応先である医療機関の連絡 先を周知しておくよう、指導すること。特に、人工呼吸器、酸素供給装置等を使 用する在宅患者に対しては、当該機器の取扱事業者の連絡先も併せて周知して おくよう指導すること。

６ 10連休中も必要な医薬品、医療機器等が医療機関等に供給されるようにする ため、医療機関等と卸売販売業者等において適切に情報共有・連携を図るよ う、関係者に周知すること。 されるようにするため、医療機関等と卸売販売業者等において適切に情報共有・連携を図るよう、関係者に周知すること。


・10連休中どこかやっているようにしとけよ
・それは地域の医師会とか薬剤師会が把握しとけよ。

そういうやつね。
とはいえ薬局とかだと営利企業だったりするから門前の医療機関休みならぶち抜きで全部休むところもあります。
まぁ弊社は土日祝の休みないし、在宅とかあるから営業は変わらんのだけど、「ほかのところがやっとらんから任せた！」みたいなことを薬剤師会から言ってきたりします。
個人薬局ならば仕事が増える＝収入増えるからいいんだけど、会社員だとそういうのないからむしろイラっと来るんですよね。
わたしはむしろ休みが減るって感じになりそうです。

ちなみに公的な総合病院は4/30、5/2は診療するという話です。
診療所と門前薬局は休むところ多そうなので、そのあたりで薬がなくなりそうならば早めにかかるようにしましょうね。

今回はここまで。
来週は月曜日までにアップします。
ぐぐたすの方では最終回になるのかもしれませんね

透析止めてお亡くなりになった件

今回も時事ネタ
先週慢性腎不全で透析打ち切ったらお亡くなりになったというニュースがありました。
これについてちょこっと書いてみようと思います。
わたしの意見を結論からいうと「メディアが騒ぎすぎなだけでしょ」と思っています。
事の顛末として
・人工透析ってのは手にシャントという透析受け入れ部分を作って行う
・その人はその部分に不具合が起きて手ではできなくなった。
・首のあたりを使えば透析を行えるんだけど、患者が透析はもう嫌だという
・医師は透析しないことによるリスクを説明したんだけど、患者がNOというので同意書を取って透析を中止
・しばらくして患者が重体に。亡くなる手前で再開してくださいとお願いするも、医師は同意書を取ったときの判断を優先して緩和医療のみ行う
・緩和医療なので患者死亡。その直前のメールやり取りが公開される。結構センセーショナル
客観的に書くとこんな感じ。
メディアは透析しないって選択肢を提示したというのを「患者に死ぬことを提示した」みたいなこと書いてます。
これは間違いではないんだけど、言い方の問題ってのはあるのだと思うのですよね。「PVが取れる表現」っていいますか。
治療法の提示として
①プランA
②プランB
③それ以外のプランはここでは提示できないので他でかかる
こんな感じであると思います。
で、普段なら医師から提示することはあんまりないけども
④（治療行為は）なにもしない
これを提示したってことなんでしょうね。
在宅医療だと患者というか患者家族が自由意志で④を選ぶってのは割とある話だとは思うんですけども.
患者が選ぶことがあってもそれを医師が提示したことが良くないっていう方もいるのかもしれませんね。
自分は医師ではないですが①②③提示してどれもNoと言われたら④提示するかなぁとは思います。
もちろん、④に関してはそれによって発生しうるリスクをきちんと説明するというのが前提ではありますけど
患者が納得して選んだのであればそれは尊重したいと思います。
このあたりってのは安楽死、尊厳死の問題にも引っかかってくると思うんですが、日本は安楽死はまだ認められてないですからね。
この辺のことがさっぱり進まないってのはメディアが騒ぎ立てるのが原因の様な気もします。
20年ぐらい前だと末期癌でとかでもとにかく延命してっていう考え方もあったんですが、今だと治療をせずに緩和医療だけするってのもあります。
今回の例ってのはそれの延長線上の出来事であるのかなぁと思っています。
人によってどれぐらいか延長線の距離が違うと思いますし、遠すぎて一緒の扱いにすべきではないという人もいるのではないでしょうか？
わたしにとっては治療法がない状態で人工呼吸器で生きながらえている人の呼吸器を外すのと同じでは？と思うんだけど
あと4年生きることができるんだからそれとは違う！という人もいると思います。
これについてはどっちも正しいし、間違っているっていうもんではないと思うのです。
「わたしとあなたは意見が違う」「意見が違ってもそれはそれでよくあること」
大事なのはここなんじゃないかな？
あんまり薬っぽい話ではなかったけど今回はここまで。
そろそろアノマリーがらみで忙しくなりそうなのでもしかしたら来週、再来週はお休みもらうかも。
またその時は連絡しますね。

花粉症市販薬の話。目薬もすこし

ツイッターでアンケート取った結果花粉症の市販薬的な話になりました。

これはバックナンバー（ブログの方にはないけど）探せばあるような気もするんだけども。
まずは飲み薬。
処方箋でしか出ない薬と市販でも買える薬ってのがあります。
処方箋が必要な薬
ザイザル（ジルテックの改良品であるが改良前のジルテックは市販あり）
デザレックス（クラリチンの改良品。ただしいろいろあって現在市場になし。クラリチンは市販あり）
ルパフィン（ある意味デザレックスの改良品といっていいもの。最近出るようになってきた）
タリオン（鼻水に特化した感じの薬。完全コピーのジェネリックあり）
ビラノア（眠気の副作用がない優等生。ただし飲み方に難あり）
アレロック（1日2回タイプ。即効性はそれなりにあるが眠気もでることが）
だいたいこんなところでしょうか。エバステルとかいろいろあるけどあげるときりがないのでこんなもんに
オノンとかディレグラとかそういうのもあるんだけどちょっと置いときます。

市販にあるけど処方箋でも出ることが多い薬
アレグラ（副作用はないが即効性に欠ける。予防で使うのが吉）
ジルテック（強力だけど眠気なんかはある）
アレジオン（上記二つの中間と思ってもらえれば）
クラリチン（即効性、副作用のバランス的には悪くない薬。市販は薬剤師からの販売になる。お高い）
こんな感じかしら。
花粉症に限った話ではないのですが、治療には時間的コストと金額的なコストがあります。
時間的なコストってのは医療機関に行って診察待ちして、処方箋書いてもらって、薬局に行ってそこで待って薬をもらうというもの
金額的なコストってのは文字通り。
医療機関にかかった結果アレグラがでた場合と市販薬でアレグラを買う場合だと金額的なコストは保険で済む前者の方がやや安く済む程度。
医療機関にや調剤薬局ってのはいわゆる手数料的なものがあるので3割負担だったとしても少し安い程度だと思います。
時間的コストは圧倒的に前者が高いことになりますね。
が、ちょっと医薬品の通販を調べてみたら市販品でアレグラのジェネリックだととんでもなく安く売っているのです。
1000いぇん/月ぐらいが最安値。これって保険使うよりも安かったりするので、通販に抵抗が無ければよいのかな？と思います。
他の成分はあんまり値崩れしてなくてアレグラ（フェキソフェナジン）使うならば視野に入れた方がいいかもしれませんよ。というお話でした。
市販薬の鼻炎の薬だともっと他にもあります。
昔からあるコンタックとかパブロン鼻炎とかそういうやつも。
即効性を求めるならばそっちの方がよいですが、眠気の副作用が出てきます。
眠気の副作用を抑えるためにカフェイン入れたりとかもしてあるんだけども、そのあたりはどうなんでしょうかねぇ。
自分で選べない場合は優先順位を立ててどれがいいか聞いてみるとよいでしょう。
副作用が少なく即効性が高いなんて薬があればそれだけあれば十分なわけで、種類がいっぱいあるってことはそんなものはないっていうことの裏返しなのです。

あと目薬についてちょっと解説してねという話がありました。
花粉症関連の目薬で有効成分ってのは大きく分けると3つ
①抗ヒスタミン剤（マレイン酸クロルフェニラミンなど）
②抗アレルギー剤（クロモグリク酸ナトリウムなど）
③抗炎症成分（プラノプロフェンなど）
ざっくり書くと
①は花粉症用のものだったら大体入っている。毒消し的な意味合いの薬。
ベーシックな花粉症の目薬だったら大体500いぇんぐらいで買える
高級な疲れ目用の目薬（1500いぇんぐらいのやつ）ならばなぜか入っていることもある。

②は高級品な花粉症の目薬に入っている。どっちかというと予防用の成分ではある。
毒というステータス以上の防止であってすぐには効かない成分。
市販のものだと①と一緒に入っていることが多く、シーズン前から使うのが吉。
入っているものは1本1000いぇんぐらいのものになってしまう。
③は一番高い部類の薬。
こっちは今ある症状を抑える薬。ポーションっていうとちょっと違うけど毒消しよりも今の症状を抑える効果がある。
①と組み合わせて入っていることが多い。
炎症というものを抑える効果なので原因が花粉でなくても効果がある。
①②③全部入りだと1500～1800いぇんぐらいする。
もちろん高い方が性能がいいんだけども、このあたりも自分に合ったもので良いと思います。
ただし、安いの買ってきかなかったりすると二度手間になるのでそのあたりも考えて選んでみましょう。
今回はこんなところで。

副作用が口内炎？

ちょっと時事ネタっぽいのを。
堀ちえみさんが「普段飲んでいる薬の副作用で口内炎ができるから」という理由で発見が遅れたという話がありました。
これを聞いて「ああ、リウマトレックスですか」と薬屋は薬を察することができるのです。
成分名がメトトレキサートという名前、先発の商品名がリウマトレックスというもの。
名前の通りリウマチに使う薬なんですが、がんとかにも使ったりします。
今回はこれについてどんな薬かを書いてみましょう。
難しいことをざっくり省いて説明すると
細胞が増えるにあたって、DNAの複製ってのができないと先に進みません。
DNAコピー機みたいなものがあって、それの潤滑油ってのが葉酸というものがあったりします。
このメトトレキサートという薬は偽潤滑油みたいな感じなもので、これがあるとコピー機が動かなくなります。
がんにしてもリウマチにしても過剰にコピー機が動いている状態だったりするのでちょっと弱めてやることで、がんが増えにくくなったり
リウマチの症状が進まないようにすることになります。
ただ、毒薬みたいなもんなのでリウマチの場合は正しい潤滑油を定期的にさす必要があります。
具体的には月曜に偽物、水曜に本物みたいな感じで使います。
さて、これがなんで口内炎につながるかと言いますと
・メトトレキサートが割とすべての細胞に対して無差別に効果があること
・口の中というのは細胞の再生、っていうか細胞の回転が早いこと
がん細胞ってのはとんでもなく再生スピードが早いわけで、コピー機故障の影響が強く出ます。
それと同じ理由だと思ってもらえればわかりやすいのかもしれませんね。
髪の毛とか口内炎とか、回転サイクルが早い所は抗がん剤使うとダメージがでかくなるというわけですね。
他の副作用として、免疫関連のダメージからかぜを引きやすくなるとかあったりします。
飲み合わせのうるさいし、致命的な副作用もあるので注意が必要な薬。
わたくしが薬剤師になったころには使える医師が結構限られてたし、問屋もどこからの処方ですか？という問い合わせも多かったです。
今だと当たり前に使われますが、当時は自分が新人ということもあって、結構ビビりながらだしてたもんです。
と今回はここまでと、普段はなるんだけどちょっと書きたいことがあるので追記。
ツイッターにも書いたんですが、今回の堀ちえみさんの件は歯科医とかは責めれんよなぁと個人的には思います。
例えば
風邪、もしくはインフルだと思って医者にかかったとする。
そうした場合そのあたりは調べるんだけど他のところはなかなか調べません。
インフルので陽性ならばインフル、そうでなければ風邪と診断して対処するということになると思います。
今回の例だと上記の薬のミスリードってのもあって、発見が遅れてしまったという感じですかね。
これを誤診と言われればどうなのかもしれないけど、その鑑別なり専門医に振るっていうのはそれなりにスキルが必要。
口内炎だろうと疑わなければ振るってのも難しいでしょうし、実際に当たったことない症例なんかは鑑別って不可能に近いと思うし。
よほどの天才医師かわからんことはみんな丸投げにするぐらい無責任な医師でもないと難しいと思います。
これを責めてもいいこともないし、メディアが叩きすぎて仕事できなくなったらそれはそれで大きな損失だと思います。
相手が著名人だから叩く相手が欲しいってのがあるかもしれませんけど、そういうのはナンセンスだと思います。
医療人であってもミスはあります。自分だって何度もやらかしたことあります。
仕事辞めろ！っていうのも言われたことあります。
ですが、やりたくてやったミスなんてあるわけないので感情だけで追い詰めるのは止めていただけると医療者はありがたいと思います。
というか、医療者に限った話でもないと思うんですけどね、こういうの。
はいこれで終了。また来週もよろしくお願いします。

消費税増税と医療費

今週は棚卸があってちょっと忙しいので軽めに早めの更新です。

今週は消費税のお話。

医療費っていうのは非課税ではあるんですが、消費税が増税されれば薬の仕入れコストも増税分高くなります。
また、その分物価が上がるため、いわゆる自営業の薬局は原価はあがるし、それ以外の出費も上がるけど非課税だから
収入はそのまま・・・ってことになんですが、このあたりも考えられておりまして、消費税が増税されると薬価と医療報酬が見直しになります。

薬価改定は特に無ければ2年ごと、4月に行われます。
その時に医療報酬改定があったりして、基本料が変わったり加算がついたり減ったりということが起きます。
普通にいくと平成32年（便宜上こう書きます）のときに薬価改定と医療報酬改定があるんですが、今回は平成31年の10月にそれが行われます。
ただし、医療制度の改定はここでは行われず薬価と医療報酬の点数の微調整が発生します。
なので9月と10月では同じ薬がでても金額が変わってくるということがあります。

薬価改定ってのは基本的マイナスなんでけども、今回は消費税が2パーセント上がるためその分を加味しての改定なので
中には高くなるものもあるかもしれません。こればっかりは蓋をあけてみないと分かりませんね。
普通の商品であれば消費税上がる前にいっぱい買おうという話もあるんですが、取引価格が薬価の〇〇％×消費税っていうかんじでやっていると
改定で大幅にさがるのであれば在庫ぎりぎりまで抑えて薬価改定が終わったら仕入れるという形になるかもしれません。
そうなると9月の終わりのあたり在庫がないですということになってしまうかもしれません。

もしなるとしたらそういう事情だと思われますので許してください・・・って許してくれんよなぁ。

というところで今回はここまで。
はやいところ棚卸の準備を終わらせてこよう。

製薬会社の問屋をしぼるという行為

アムバロのはあくまで臨時。今週の更新です。


先月の話です。
ノボ・ノルディクスという製薬会社がメディセオ（日本一の医薬品問屋）と取引契約の更新をしないと発表。
それとともに数社とも取引契約更新しないということになりました。
わたしの周りですと中北薬品が該当しました。
4月以降契約更新のない問屋からは薬局から仕入れることができなくなります。

なんでこういうことになったかというと、ノボ・ノルディクス社が経営体質の効率化を理由にやったと思われます。
販売できるところが増えれば販路も広がっていいじゃん。なんでわざわざ狭める必要があるの？って思うかもしませんが
販路に穴が無ければ減らしても問題ないし、減らせばその分のコスト減らせるじゃないっていう話なのです。
いちばんでかいメディセオ切ったってのはよーわからんけど切ったらコストがずいぶん減るから、なのかもしれませんね。

製薬会社が問屋を縛ると他にもメリットがありまして。
例えばコカ・コーラを売るとする。
500のペットボトルを自販機で売ると基本160いぇんなです。
コンビニで売っても大体そんなもんだけど、期間特売とかで129いぇんとかになったりします。
スーパーとかディスカウントストアで売ると安売りが常態となってしまい、ほかの店舗より安くっていう状態になります。
78いぇんとかそれぐらいになってしまいまして、自店より安い店舗があればそれに合わせたり下通したりしてきます。
と、取り扱い店舗増やすと値崩れが発生することがあるんですよね。

医薬品というのは薬価っていうもので価格が守られているものであるんですが、実際の問屋から入ってくる掛け率っていうのは
まちまちだったりしますし、他の問屋の入り値がわかればその下を通そうというところも出てくる。
これは問屋が身を削っているだけであって製薬会社は関係ないと思われるかもしれません。
でもね、役人は薬価100いぇんだけど実際の取引価格が50いぇんだと分かると次の薬価改定で薬価50いぇんでいいんじゃね？ってこと言ってきます。
問屋が値崩れさせてると次の薬価改定で製薬会社の売り上げが減るというのにつながりかねません。
だから、問屋を削っても製品が行き届くならば取引問屋を減らすってのは流通コストの面でも値崩れ防止という点でも合理的ではあるのです。
外資系の会社だと結構そういうのも良く行うみたいですね。

極端な例だと1社にしてしまうとかいうこともあります。
そうすると問屋と製薬会社の関係が良好ならば値崩れが発生しないわけなので、利益確保という点ではうまいこといきます。
まぁ、1社だと流通ってのが怖いってのはありますが。販路が全国網羅できなかったり、うっかりこけると100％死ぬっていうのがデメリットではあるんで
どこまでリスク見るかっていうのが大事になってきますが。

弊社のように幅広く受けてて複数の問屋と取引有ればいいいのですが、門前の個人薬局だと問屋1社だけとかもあるかもしれんですしねぇ。
「その薬はうちの取引先から入らないんで他でお願いできませんか？」っていうことが4月からあり得るのかも。

このノボって会社はインスリンとか成長ホルモンとか作っている薬。成長ホルモンってそうでるもんでもないので大体インスリンですかね？
ノボラピッドとかノボリンっていう会社がわかりやすい名前のも多かったりするので、もし使っている人いらしたら次回薬局で薬剤師に在庫大丈夫ですか？って
聞いてみるといいかもしれません。
え？そうなんですか？とか言ってくるようだとアレかもしれませんよ。

ということで今週はここまで。

また来週もお願いします

アムバロの件ちょっと追加

アムバロの件ちょっと追加 ざっとまとめると

・アムバロのファイザーの特定ロットに基準値を超える発がん性物質が入っている可能性があるので回収になった
・ロットなんかは公開しており、シートの一番上のところを見ればわからんでもない。
・薬局とかにある分は回収するんだけど、薬局から患者に払い出したもんは基本回収なんかしない。

・が、患者向けの案内文に
アムバロ配合錠「ファイザー」を服用されている患者様は、製造番号をご確認いただき、 回収対象製品をお持ちの場合（製造番号が不明の場合を含め）、速やかに同製品を受け取った 医療機関/保険薬局にお申し出いただくようお願いします。

とか書いてある。ちなみにこの案内文はファイザーの医療関係者用のサイトにありました。

問題は医療機関に患者からの申し出があった場合どうしたらいいかというのが書いてないんですけど。。

ファイザーの対応ダイヤルに連絡しろっていうのかしら？
それとも以下のことを薬局や医療機関で説明しろというのかな？

患者向け案内文に書いてあるのをそのままコピペ

【安全性の評価について】  厚生労働省より「サルタン系医薬品における発がん性物質に関する管理指標の設定につ いて（依頼）」により、ヒトにおけるNDEA及びNDMAの健康への影響を勘案した管理 指標が設定されています。この管理指標では、有効成分「バルサルタン」の一日最大投 与量160㎎にて許容されるNDEAは0.166ppm、NDMAは0.599ppmとされています。
 回収対象とする本製品の有効成分「バルサルタン」には、上記の管理指標をわずかに 超える0.20ppm及び0.23ppmのNDEAを、また規格は下回るものの微量のNDMAを 含有していましたが、これまでに健康被害の報告はありません。 
本製品を服用することにより健康へ影響するリスクは低いものと考えられます。 
医師または薬剤師に相談なく服用を中止することは⾼⾎圧症の悪化のリスクがあります。
本製品を服用されている患者様については、医師または薬剤師にご相談いただくよう お願いします。

要約すると
・基準量オーバー気づいたのは最近なんだけど、今までにそういう有害事象が発生したという報告ない
・入っている量からみると健康へのリスクは少ないが0ではないから回収する
・血圧の薬なので発がん性嫌ってこれの服用止めた方がリスクがでかいからやめてね（ってのがやんわりと書いてある）

ちょっとここからマニアックな話をすると
この薬の先発品はエックスフォージっていう名前で、それのオーソライズドジェネリック（先発の完コピ品）はサンドってところが出している。
サンドのアムバロは他のと比べて先行発売しているのでシェアがかなり高いと思われるが、ファイザーは会社でかいからその次位のシェアがあるかもしれない。

なんでそれなりに出回っているんじゃないかなぁと思ってます。

実際薬局にどうしてくれるんだ！って電話が来たらどうすっかね？
該当ロットだったら他社のジェネリックに変更して渡すって感じなのかなぁ？

患者から回収した分の回収ってのをやるとはファイザー言ってないから薬局の好感度を上げるため（もしくは下げない）にやる感じになるのかなぁと思ったり。
しかし発表が本日で週末かつ祭日挟むから実際の対応は結構遅くなるのかもしれませんね。

一応対応ダイヤルは今週末、祭日までふくめてやってるって。

【問い合わせ先】 ファイザー株式会社 アムバロ配合錠「ファイザー」専用ダイヤル 0120-281-787 （平日9時〜17時30分 2月9日（土）、10日（日）、11日（祝）は対応）

ですって。

ひとまずこんなところで。
質問あったらコメ欄に書いてちょ。