今日あったお話

オンライン受診の患者さんで服薬指導が終わって

つかまる「はい、ではいつもの時間につくように送っておくのでよろしくお願います！」

患者「はい。よろしくお願いします。・・・あ、そうそう」

つかまる「...なんでしょう？」

患者「近々外国に旅行に行くにあたって薬の説明書きを医療機関にお願いしてて」

つかまる「はい」

患者「それって医療機関の方から一緒に届くって感じでいいんですかね？」

つかまる「んー、ちょっとそういうの聞いてないですね。医療機関から依頼があれば薬と一緒に送ることもあるんですが確認しておきますね」

患者「そうですか。よろしくお願いします」

つかまる「ちなみにどこに行かれるんです？」

患者「ハワイですね」

つかまる「･･･ハワイ、ですか」

患者「･･･？？」

つかまる「・・・いつも飲まれている薬の中にアメリカに持ち込めない薬がありまして。これって中止するわけではないんですよね？」

患者「え？そうですね。そのために医師に書類を書いてもらっているんですが」

つかまる「うーん・・・調べてみますが書類があっても駄目だと思います。ちょっと医師に問い合わせてみるのでお待ちください」

つかまる「ということでもしもし？　かくかくしかじかで薬を変えてほしいのと薬の説明書きも変えてほしいんですが」

事務「・・・え、そうなんですか！？医師に伝えますのでしばらくお待ちください」

しばらくして

事務「薬を変更することになったんですが何に変えたらいいんでしょうか？」

つかまる「そうですねぇ。同じ強さってなると難しいんですが持続時間とか考慮すると〇〇ですかねぇ」

事務「わかりました。ありがとうございます！」

つかまる「そういうわけで代わりの薬が出ました。滞在中はこっちを使ってください」

患者「ありがとうございます。お手数おかけしました」

と、いうのが実際あったやり取り。仮にこれをスルーしちゃってたりすると。

・見つかると懲役にになるレベルの持ち込み禁止薬物を持って入国することになる

・医師から「間違いなく持っています！」っていうお墨付き文書を持っているから余計やばい

とかいう目も当てられない状況が想定されるわけでして。

本来ならば医師がアメリカの規制物質法に引っかかるってことを知っておくべきだとは思うんだけども

それをうまいことフォローするのが我々の仕事でもあるってことだわね。

でもまぁ。今回は患者さんが書類のことを言ってくれたからひっかけれたけどそうでなかったら無理でした。

いい方に転がることもあるもんだね！

サワイってなにやらかしたの？

先日報道もされてたんですが、結構前々からお役所が検査しておりましてようやくプレスリリースされました。

https://www.sawai.co.jp/release/pdf/614

詳細はプレスリリース参照なんですが、少し説明すると

薬っていうのは溶出試験という「水に入れてかき混ぜたらちゃんと溶けますよ」という試験がある。

これは作ったときにもやるし3年間保存した製剤でも行います。

有効期限ぎりぎりに使ってもちゃんと溶けますよ！っていうアピールしないと品質が分からんからね。

で、2017年に3年たった製剤で行ったら不合格出たんだけど、それだとロット回収とかになってくる。

そこで

カプセルを一回開けて別のカプセルに詰め替えして再試験。

きちんと溶けたからヨシ！

ってやってしまったみたい。

なんというか「何見てヨシ！って言ったんですかねぇ？」案件なんですよね。

ちなみに日医工は

試験通らなかった→同じロットで再試験→溶けたからヨシ！ってのをやって御用になってます。

まぁロット全部通らんような品質で作ってたら大問題だから、たまに適合しない程度ならば通っちゃうシステム

そういうのをはじくための制度なんですけどね、これは。

実際問題、サワイのその商品、3年たったら試験に通らない品質だったので今年の7月に全ロット回収している薬だったりする。

本来ならばもっと前にそういうことやっておかないとならなかったはずなのに

「きちんと溶けたからヨシ！」と試験結果をごまかしていたから詳しく調査がはいったという話です。

報告書を見ると2010年ぐらいから似たようなようなことが「上司の指示で」あったということなので

結構根深い問題ななぁと思います。

こういうのが1件でてくると余罪の追及ってのが行われるだろうから

今回で終わりではなくて、これが始まりって感じになりそうです。

サワイだけじゃなくて他社にも調査は入るだろうし・・・

サワイはこのままいくと日医工と同じ感じになるんじゃないかね？

回収と製造終了のラッシュに備えよう。

余談

10/24の午前の部で4.5%株価下がっているなぁ。

今後の株価も見守りたいところ。

余談その2

このタイミングでサワイの爆弾に火を点けたってのがなぁ。

事態はもっと前から分かっていたと思うけど、日医工と一緒に爆破するとジェネリック界隈が滅ぶから

今まで引っ張っていた感はある。個人の感想ですけどもね。

日医工が完全復活したわけではないけどもう待ってられないというのはあるのかもしれないね。

薬がないとどうなるの？

 薬がないときの対応について

最近、といってももう数年になるんですが医薬品の供給が安定しません。

特にひどいのが咳止めとか抗生物質とかコロナで使う薬とそこから派生する薬剤といいますか。

処方箋が発行されて、それが薬局に持っていったとして、その薬が薬局になかった場合の対応については書いてみましょう。

・いわゆる医療機関の前にある薬局でその医療機関の薬をもらう場合

基本的に門前薬局ってのはその医療機関と医薬品の在庫についての情報を共有しています。

なので、処方した薬がないってことはまずないです。

処方箋切ったのに薬がありませんでは医師側に文句が行くから、その辺は配慮して処方箋は出していたりします。

ただし、薬を用意できないのは薬局や製薬会社が悪い！薬価収載にある薬をだしてなぜ悪い！っていう医者は稀にいます。

もしくは情報提供が不十分だったりとか、そういう情報収集しないところだと「市場に存在しない薬」が出ることもあります。

・処方箋をもらって、その医療機関に関係ない薬局でもらう

これは結構問題なることが多いです。

かかりつけ薬局という観点では、かかる薬局は統一していったほうがいいんだけど、これについては薬が円滑に手に入るのが

条件だったりします。

患者が常連さんなら、ある程度親身に対応することになります。

そこがチェーン薬局ならば多店舗にないか調べてみたり、処方箋の発行医療機関のそばならば持っているだろうということで

その薬局に融通してもらえるように話を付けたりとか。

もしくは処方自体の変更を処方医に打診したりということもあります。

ただし同系統の薬が手元にあるというのが条件。変更する提案もないのに電話かけると医師も困るでしょうし。

考えが浅い医師だと「なんで門前でもらわないんだ」ってことを平気で言ってくることあるんですけどもね。

持っている薬局に融通してもらうっていうのは、このご時世、結構嫌がられます。

必要だから在庫しているわけであって、余っているっていうわけではないですからね。

在庫はあるけど出したくない、とか、無いことにして断ったりするっていうことは実際あったりします。

うちでは用意できないから門前に行ってくれっていうのも言う側としては結構つらい。

行った先で在庫がなくてたらいまわしになったら目も当てられないですからね。

と、実際の薬局の状況でした。

こういうことが分かっていると少し患者さんも落ち着いてくれるかなぁ？

そうだといいなぁ

ロキソニンシリーズ新商品など

 薬剤師って資格は取ってさえしまえば悪い事して抹消されない限り一生消えない資格。

これは運転免許と同じなんだけど、ペーパードライバーでは車の運転が難しいのと同様で

薬剤師も知識のアップデートしていかないと、ペーパー薬剤師になってしまします。

薬の知識もありますが、薬局の実務ってのは薬の事知っていればいいもんではなくて

話の持って行き方、話の聞き方なんかもあるし、薬事関連法規のアップデートとかも必要。

今月の頭に書きましたが、コロナにおけるオンライン受診の暫定措置の解除と新しいルール

改訂とかは、薬の知識ではないけど知っていないとお仕事できないという案件。

法律とかも自分の仕事にかかわるところはある程度頭に入れておかないとね。

今回はOTCのお話。

ロキソニンSという痛み止めはあるんですが、この夏に色々新商品がでることになりそうです。

今出ているロキソニンシリーズについて

https://www.daiichisankyo-hc.co.jp/products/brand/loxonin-s/

ロキソニンS

痛み止めのみ。医療用のロキソニンと同じもの

ロキソニンSプラス

酸化マグネシウムを追加。胃を保護するのと水分を錠剤に引き込むので溶けるのが早く効く（メーカーの意見）

胃を保護する成分が入っている＆早く溶けるのは正しいんだけど、胃に優しくて早く効くかはどうかな？と思う。

ロキソニンSプレミアム

Sプラスに鎮静剤を加える事で効果を高めたもの。ただし色々薬を増やした為1回2錠飲む必要がある

お値段も当然高くなる。眠くなってもよいから効果が高い物をという人向け

ロキソニンSクイック

Sプラスと成分は同じであるが錠剤の構造を改良して「クイックブレイク製法」を採用。

水に触れると即座に溶ける系のもになった。0.1秒でも早くというのが売りみたい。

当然Sプラスよりも大分お高い。

ロキソニンSプレミアムファイン←New!

Sプラスにシャクヤクエキスとヘスペリジンを入れて生理痛に特化した形。

シャクヤクエキスが痛み止めに入ることは過去にもあった（ハッキリエースとか）のでわからんでもない。

普通のロキソニンでイマイチ効果が･･･という人むけかなぁ？と

とまぁ、色々ある。

医療用だと痛み止め単品しかなくて、オプションパーツってのはつかないんだけど市販のものだと色々つけれるのよね。

マイナーチェンジバージョンを色々出せるのはメリットなのかもしれない。

きちんと説明できると売り分けもしやすい。

外用薬についても

ロキソニンSシリーズにはテープ、大きいテープ、パップ（湿布タイプ）、ゲル、ローションとある。

これについては医療用にも同様なものがあったりします。

市販だとそれに追加でロキソニンEXシリーズというのがあります。

違いはなにか？というと

「メントールが入っていて使った時にスーッとする」

・・・いや、マジで。

もちろん医療用のロコアテープとかにも鎮痛剤の効果を増強するためにメントール入っているから

ちゃんと医療的には効果があるということらしい・・・んですよ。

まぁ、スーッとするというのは効いた感じはするのでお好みでどうぞというところなんでしょうか。

ここに8/22に追加商品のプレスリリースが2つ

https://www.daiichisankyo-hc.co.jp/release/loxonin-ext230822.html

ロキソニンＳテープの温感タイプが発売に。

これは医療用にはなかったんですよね。なかったというかロキソニンで温感は無かったのでジェネリックメーカーが

つくって発売しているというもの。

だから「ロキソプロフェンテープ（温感）」ってのが処方せんででても先発品は存在しないというものだったり。

これが発売されると医療用でもロキソニンブランドで温感が発売・・・されんな、多分。

慢性的な痛み、特に腰痛とかはこっちの方が良いかもしれんね

もう一つ

https://www.daiichisankyo-hc.co.jp/release/loxonin230822.html

ロキソニン総合風邪薬なるものを発売。

これはある意味画期的。ロキソプロフェンが入った総合感冒薬って今までになかった。

医療用で薬を組み合わせて風邪の症状を抑えるとなると使うことはあるんだけど、総合感冒薬だと

ＰＬ顆粒とかがいまだに幅を利かせているという状況。

圧倒的に性能がいい風邪薬ができる（副作用には気を付けないとならんけど）感じなのかもしれませんね。

しかし、成分名というか痛み止めの商品名を風邪薬の名前に持ってくるとはなぁ。

風邪薬については分量などの細かいスペックがでたらまた取り上げたいと思います。

オンライン受診とマイナ保険証のはなし

 オンライン服薬指導について。

コロナの流行によって通院するということが感染リスクになるため、オンライン診療ってのが進みました。

あくまで建前としては実際に通院すると人混みによる感染が問題になるためであって、行くのが億劫であるというわけではないんですが。

感染状況がピークと比べてだいぶ落ち着いてきてますが、便利になったものを元に戻すというのは難しく

オンライン診療がヤメになるということはないようで、そのまま続けていくことになりました。

このコロナの時の特例として、服薬指導は電話での応対で良かったのですがその特例措置が7月で終わり。

8月からはビデオ通話でつながなければならなくなりました。

まぁ、電話だと薬剤師ではない人が電話してもぶっちゃけわからんし、患者も本人でなくてもわからんからね。

もちろんビデオ通話だからといってなりすましができないわけではないんだけど、顔出しするとなるとリスクもある。

わたしは店舗のオンライン受診担当のほとんどをやっている（通常業務と並行して）んだけど、結構手間が多いですね。

まず、今まで電話で良かったのをビデオ通話になるというのを患者に伝え無ければならないのが一つ。

患者サイドからしたら電話なら出れるけどビデオ通話できないという状況はあるからタイミングを選ぶというのもある。

大半のオンライン患者はスマホ持っているんだけどガラケーの人もいたりするし、IT系に弱いお年寄りもいるので

結構今後の変更点というのの周知で引っかかるところも出てくるんじゃないかなと思います。

でもまぁ、技術的に問題なくやれて、支払いもクレジットでやれる人にとっては結構便利なシステムになるんじゃないかなぁと思います。

コロナの特例措置ってのは3か月に一度はリアルに診察受けるようにというのがあったんだけど

8月からそれが撤廃された感じもあるので、オンラインでの比率も増えるんじゃないかなぁ。

つまり、自分の仕事が忙しくなるという話なんですけど。

オンラインだと医療機関も薬局も「場所」ってのがあまり関係なくなってくるから、薬局のバランスとかにもかかわってくるかもね。

もちろん薬の送料の問題はあるので、実際に薬局行く人も減らないとは思うけど、手間考えたらペイで来てしまうのかな？

極論、いわゆるカリスマ薬剤師がオンラインも受け付けています！って感じで予約が殺到・・・なんてこともありえるのかなぁ？

かかりつけ薬剤師っていう制度あるけど、オンラインだと「指名」しやすい状況にはなるかもしれません。

厚労省が言う対人業務の強化というのにこういうのもかかってくるんじゃないかなぁと思います。

もういっちょ小ネタ。マイナ保険証の話。

反対している側の人が馬脚を現した感がありますね。

保険証って顔写真って原則載っていないので身分証としては中途半端だったりするのですよね。

性別と年齢が大体合っているならばなりすましを防ぐことって医療機関ではほぼ不可能だったりします。

なので、顔写真があるマイナンバーカードに保険証機能を付けるとそういうなりすましの敷居がかなり高くなります。

マイナンバーカードのシステムが信頼できないというのはわからんでもないけどもね。

保険証とそれを使った保険診療っていうのは性善説を前提にしているシステムなので

食い物にしようと思えばどれだけでもできてしまうというのがあります。

保険証だけでは無くて母子や障害の医療証ある人がそれを貸与すると、自己負担なしで薬が手に入ってしまします。

薬が手に入ったらフリマサイトやもっと裏の方で換金・・・なんてことができてしまうんですね。

マイナ保険証だと通院歴とかもわかる（患者の了解は必要）ので、あまりに不自然な診療があれば突っ込みを入れることができます。

お薬手帳とかがきちんとつけてあればそこで突っ込めなくはないんですが、悪いことやっている証拠を持ち歩くわけないものね。

「精神科の通院歴とか知られたくないだろうからこの制度はクソ！」

みたいなことを言っている医師をTwitterで見ましたが「お前は何を言っているんだ？」となりました。

よりよい医療を提供するにはそういう情報があった方がいいわけだし

守秘義務ってのがるから他にばれることはなし、ばれたならその人の刑事的な問題なわけだから論点が違う。

「前回の日数から薬がまだ残っているはずなんですが、どうしてかかったんですか？」

みたいな指摘ができるようになるから、転売とかしているのであればだいぶやりにくくなるとは思います。

・・・まぁそれを確認するのは薬局とかになるので、逆切れした患者とバトル！っていうのは発生するんですが･･･。

過去に医療機関AとBの処方箋を一緒にもってきて、AとBに同じ睡眠薬が最大量で出ていたので患者に

「薬がかぶっているみたいなので医療機関Bに問い合わせて削除してもらいますね」

と、患者に伝えたら

「そんなことするんじゃない！処方箋通り薬を出せ！」

いや、それはできません。問い合わせた結果OKならば薬は出ますので（無理だと思うけど）と言ったら

「だったら処方箋を返して！」

ってなったことはあります。

正直なところ、後ろめたいことやっているならばれないようにやれよ･･･はなしで

この患者がアレなだけだとは思いますが、監査体制がガバいのでこういうのは結構あるんじゃないかなと思います。

医療費削減にはなるかもしれんけど、トラブルの矢面に立つのは俺たちなんだよなぁ

ドレニゾンテープ無くなるってよ

 7月第一週、Twitterの閲覧回数制限が実装され、これでは使い物にならない！ってことで移住先を探す人があらわれました。

移転先の一つとしてMisskeyというこじんまりと有志が手弁当でやっているSNSが上がっていましたが

大量の移民が現れて受け入れを中止、みたいなことが起こっていましたね。

これを見ててここ近年の薬の流通事情そのまんまじゃんって思いました。

一般的な流れとして

そこそこシェアのあるジェネリックメーカーやらかしてそこのユーザーが難民になる

→難民が他メーカー（先発を含む）の薬を求める

→もともとのユーザーを保護すべく、メーカーは新規の取引を中止する

→そうはいっても難民は薬局に来るわけだから在庫があるところのを消費する

→トータルのパイは減っているので難民でなかった人が難民化する

こんな感じ。

で、今週頭にドレニゾンテープというケロイド治療や重症アトピーに使うステロイドの貼り薬が急遽販売中止を発表。

なんかしらんが「海外の原料を作っているところが製造をやめちゃって、自社で何とか作れんか検討したけど無理だった」

ということらしい。

在庫が無くなるのは来年の4月ぐらいとのことなんですが、すでに在庫確保が進んでて

代替薬であるエクラープラスターがドレニゾンテープ販売中止の2日後に出荷調整すると宣言

以下久光製薬HPより引用

さて、外用副腎皮質ホルモン剤「エクラー🄬プラスター20 ㎍/㎠」(以下、本製剤)におきまして

本年 7 月より他社の同種同効薬が販売中止の案内を開始したことにより、本製剤の需要が急増して

おり、今後もさらなる需要の増加が見込まれることから、この度、限定出荷をさせていただくことと

なりました。

なお、本製剤の増産に向けた対応を急いでおりますが、現在の出荷量では新規のご採用並び

に医療機関からのすべての受注に対応できないため、当面の間、他社の同種同効薬をご使用の

患者様は、ご処方を継続していただきますようお願い申し上げます。

引用終わり

今は困っていないけど将来的に手に入らなくなるから先に手を打つ→在庫不足が加速する。

こういうのが最近の薬業界で継続的に起きてまして、売れる分しか作らないっていう業界だと

ちょっとしたトラブルが致命傷になるのだなあと。

あと小ネタをもう一つ

タリージェの薬価が8月から改定されるとのこと。神経性疼痛の薬ね。

後から発売になったタリージェODの値段よりなぜか高く設定されているのが原因かと思ったら

5月に「やたら売れているみたいだから薬価を下げます」っていうリストが作られていたみたい

タリージェ

リリカ

エンレスト

ベージニオ

イブランス

この5種類。通常の薬価改定の時期以外に下げるっていうのはあまりないんだけども、ね。

薬局サイドからすれば7月→8月になった段階で在庫薬の評価額が下がるのでそのタイミングでは在庫を持ちたくない

というのはあったりします。

今月末らへんに上記の薬をもらいにいくと在庫がないからちょっと待ってねって言われるかもしれないです。

極論7/31に処方箋貰って当日薬局に持って行って「薬がないから後日お渡しします」となった場合であっても

旧薬価で計算されたりする。

逆に処方箋を1日寝かせて8/1以降に出すと新薬価で計算される。急がないならばそうした方が

ちょっと医療費減らすことができるかもしれませんよ。

今回はここまで

最近流行りの麻疹について

大分久しぶりの更新になります なんか最近麻疹があちこちで発生しているみたいですね。

GWの時に新幹線に乗っていてる人で見つかったり、千葉とか大阪の市街地に行ってた人が感染していたとか 大阪の例　産経新聞より引用 

大阪市保健所は７日、市内の医療機関で２０代の女性ら２人が麻疹（はしか）と診断されたと発表した。

１人は不特定多数の人と接触した可能性があり、保健所が注意喚起している。今回の２人を含め、国内での感染確認は１０人目。

 市保健所によると、女性は５月２２日午後６時半～同８時ごろ、同市天王寺区の商業施設「天王寺ミオ」の 本館７階に滞在。翌２３日に発熱し、２６日に医療機関を受診。その後はしかと診断され、医療機関が６日に届け出た。 

千葉の件　千葉日報より引用 

千葉市は7日、20代男性＝中央区＝がはしかを発症したと発表した。発熱や発疹などの症状が出たが、既に回復済み。 

県内でのはしか発生は4年ぶり。 市医療政策課によると、男性は5月24日から発熱や発疹の症状が出て市内医療機関を受診。

 市環境保健研究所の検査で6月2日にはしかと診断された。感染経路は不明。 

さて、なんでこれが問題になっているかといいますと 

・麻疹は感染力がとんでもなく強い 

・大人がかかると命にかかわることがある。 

というはなし。

感染力が強いというのはどれぐらいかというと 空気感染、飛沫感染、接触感染のいずれでも感染する。 

空気感染ってのがヤバくて、新幹線の同一車両とかスーパーの同一フロアというだけで感染する可能性がある。

 免疫がない人が感染するとほぼ100％発症するというのもある。 

幸い日本でははしかの予防接種というのがあるので、してさえいればある程度防げるのですが

していない人ってのがそれなりにいるようで、そういう人がうっかり拾うと大変なことになります。 

感染症には基本再生産数という考え方があって放置した場合、どれぐらいの人に伝染するかという指標。 

これが1を超えた状態で放置すると感染症が広がって大変なことになるわけです。 

コロナのひどかったころの全国平均が1.2ぐらい。流行地域は2.5ぐらい行くところもありました。

じゃあ麻疹はどうか？といわれると12～18とかけた違いの感染力だったりします。

もちろん予防接種のおかげで実質そこまで感染するという訳では無いのですがそうでない人や 免疫切れている人がいたら大惨事になります。 

症状について。厚労省のHPより 感染すると約10日後に発熱や咳、鼻水といった風邪のような症状が現れます。

2～3日熱が続いた後、39℃以上の高熱と発疹が出現します。 肺炎、中耳炎を合併しやすく、患者1,000人に1人の割合で脳炎が発症すると言われています。 

死亡する割合も、先進国であっても1,000人に1人と言われています。 

とのこと。

 症状自体は風邪のひどい奴で各辺はいると肺炎とか脳炎に移行するかんじね。 

子供がかかる分には軽く済むというのもありますが、大人になると状況悪くなることが多いです。

 予防が最優先される病気ではあるんですが、万が一それっぽい症状があって、状況証拠もある場合 直接医療機関に行くのはNGです。

かかりつけ医もしくは保健所に電話で問い合わせるべきです。 

・・・とはいえ、自覚症状があまりなければ風邪で医者にかかることもあるかもしれないけども...

 普段からそういう情報を意識して取得するようにするとか、罹患歴があるかとか予防接種したことがあるかとか 調べてみるのも大事だと思います。

 実際問題なかなかよけられるもんじゃないかもしれないけど、知っていればある程度備えることができるので この機会にどういう病気か調べてみるとよいでしょう 

厚労省の麻疹のページ https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/measles/index.html 

ちなみに麻疹は五類感染症。コロナと同格扱いなんだけどコロナよりは全然手ごわいと思いますけどねぇ。

まるで桃鉄の完走した感想（まだ完走してないけど）

ここの趣旨とは違うけど 2か月走ってきたまるで桃鉄をちょっと記事にしてみましょうか。

 3/30現在で6位と宿泊券ゲットの10位以内は安泰なラインです。

 本当は3位狙っていたけど、仕事がある平日にはそんなに走れません…。 

 ゲーム性について 

ゆるふわでやる場合 

散歩というか観光ツールとしてはよいのではないでしょうか。 

小和田駅とか伊勢奥津とかアクセスが困難な駅をチェックポイントにしているのは「わかっている」なぁと思います。

 わたしはIngressエージェントなんであちこち回るんですが、この辺りは気になっていてもなかなか行く機会無かったですし。

 特に小和田駅ってのは車でアクセスできないところですからね。 

効率よく回るにはとか考えてやってもよいし、ゆるゆるまわるのも良いです。 

★3目的地とか総資産3億で先着商品でるのも〇。敷居の低いリアルプレゼントはやってみようかってなります

 ベスト10狙ったりしないんならすごく面白い企画だと思いますし、成功だったんじゃないかなと思います。 

 総資産のガチプレイするにあたって 

言葉を選らばずにくなら面白くないです！　 

なんでかというと

 ・目的地がほとんど意味がない

 ★3の目的を取りに行くとしましょう。

ボーナスは+200％。 ランカーは基本的に絶好調とエンジェル付けて動きますので+150％がデフォでつきます。 

目的地★3は+350％、本来貰える分含めるとルーレットの450％の額がもらえます

 普通の駅で250％貰えるわけなので通常駅2回回った方が多いんですよね。

 寄り道してまで拾いに行くのは結構ロスになります。 

 ・駅コンプリート、周辺スポットコンプリートしてもなんにもない 

これはとても悲しい。 

スコアアタックは浜松→静岡をぐるぐる回るのが最適解になってしまって小和田とか熊野とか行くのはロスでしかない 

わたしは同じところぐるぐる回るのは耐えられなかったので全部回ったんですが。 もうちょっと他のところ回る意義があるといいよね。

佐久間駅ボーナスとか1日1回あってもよいと思いますし。

 原作でも沖縄とか襟裳みたいな行きにくいところにはメリットがあったんだから、

そういうのが欲しかったなぁと思います。

 記念仙人カードとかあってもよいのではないでしょうか？ 

 ・フレンドとカード使用について

 フレンドにスリ銀カード使える、というかフレンドにしか使えない ・・・意味あるのか？ 

いや、完全身内でフレンドかこって順位争うとかならば意味あるんだけどそうでないなら意味がないです。 

順位狙いの場合自分より上位に使う必要があるわけで、それができないなら使わないでしょ。

 ミラーカードで跳ね返される可能性もあって、跳ね返されたら防げないし ベビキュラーは自分のお金が増えるから跳ね返されるリスク見ても使えなくもない。

 ただ最高ランクの鉄人であっても4050万だから無いよりはマシ程度のやつ

 理論上、フレンドを協力者でかこって一攫千金を投げまくってもらうのが強いムーブなんだけども 一攫千金イベントと記念仙人は同時に発生しない上、スタック的に一攫千金が上位になるっぽいので 結構めんどくさそうではあるからやっている人はおらんとは思う。

 ・足の無い人が上位ランカーに結構いる

 他の上位ランカーがまったりふじかわ社長ぐらいしかわからないのでアレだけど そのスピードはあり得ないっていうのが結構見えましたね。 

人間が本気で回って、すべて記念仙人ついて効率よく動いたとしてたとして朝一から動いて終電までで150億よ？ 

1日200億を軽く超えてくるのがいたりするし、2時間で70億とかもいたりする。 

こんなのログ見れば一目瞭然なんだからさっさとBANしろと思うのね。 

ユーザー多すぎて監視するのが大変？　100位以内で1日50億動いたら見るぐらいでいいんだよ。

 なんというかゲームシステム的な練りこみ、ワクワク感がないというのが残念だなと。 次回あっても多分ガチ参加は無いですが、この辺が改定されるならやるかもせんね。

あとは駅周辺スポットについて思うことを書いてみます 

東京交通会館 

東京駅ではなくて有楽町駅。まあ歩いてすぐだからヨシ！ 

品川神社 

場所調べずに品川で降りたら地獄を見た。そもそも品川駅が品川宿じゃないからというのを後から知ることになった 

新横浜公園 

結構歩きました。もうちょっと他のところは無かったのかしら。でもまぁ許容範囲内 

小田原城址公園 

小田原チェックポイントなら妥当ね。 

 來宮神社 

神社としておすすめ。来宮駅が最寄で、熱海から行こうとするとかなーり回り道が必要 

三嶋大社 

程よい距離です。駅から歩くと西側につく感じになる 

 ふじのくに田子の浦みなと公園 

駅から歩くには遠すぎやしませんか？。やむを得ず車で行ったときに拾いました 

清水魚市場 河岸の市 

ホームからレンジインする唯一のところ。稼ぎにはよい 

 駿府城公園 

乗換駅の関係で下車することもあり、少し距離あるがお世話になった 

蓬莱橋 

写真では見たことあったけど実際行ったのは初めてだった。ゲーム的にはちときついところ 　

掛川城 

駅から結構近いので、静岡乗り換えに1本余裕があれば拾うこともあった 

浜松城公園 

スコア狙いで歩いて拾うにはロスのほうが 

吉田城 

ここも同様 

 竹島園地 

下車していけなくはないが、車で回っていた時に何度かお世話になった 

 浄珠院 

駅からいけなくはないが、乗換駅では無いから拾うのはロスい 

安城産業文化公園デンパーク 

ふざけているのか！　距離考えろ 

刈谷市交通児童遊園 

電車乗車中に拾える。三河安城駅と一緒に新快速で拾おう 

 名古屋城 

名古屋駅で降りて歩いていくところじゃねえ 

 竹鼻別院 

そもそも岐阜羽島が新幹線専用駅であまり行くところでは無いので・・・・車ならまあ 

 岐阜柳ケ瀬商店街 

柳瀬商店街ってのはエリアであってポイントではないからどこで拾えるか最初わからんかった 

大垣城 

終着になりうる駅で比較的近いのはよい 

 岐阜関ケ原古戦場記念館 

比較的近いが、ここで下車してしまうと・・・。車ならアリ 　

黒壁スクエア 

米原ではなくて長浜だろ！ 　

上賀茂神社 

よりによって端っこのところ選ぶのはちょっと 

 大阪城天守閣 

結構奥までいかないと拾えない。 

 富士山本宮浅間大社 

神社が好きならばお勧め。スコア的にはいかなくてよい 

 豊川稲荷 

豊橋乗り換えに時間に余裕があれば。ちなみに壁沿いで拾えるので時間は選ばない 

 飯田市川本喜八郎人形美術館 

面白いところだったけど稼ぎには使えない 

 半田赤レンガ建物 

こんなのあるの知らんかった。 

 おりべかっぱ広場 

比較的行きやすいがもうちょっとなんかなかったもんか 

 藤村記念館 

今回最大の戦犯。頑張っても中津川駅から歩いていける距離じゃないし、車で行っても坂道を上るか降りるかしないとならない。 雰囲気があっていい場所なのはわかるんだけどもこの企画でやるならなんかほしかった 

 脇本陣奥谷 

妻籠宿よね、ここ。これまた徒歩だときつい

木曽町文化交流センター 

他に場所は無かったのですか？ 

 下呂温泉チャップリン像 

記事で上がっていたね。下呂には良くいくしIngressでも確認している。観光するなら、まあ

 高山陣屋 

観光するなら、まあ。桜山八幡宮選ばれるよりはいいのかもしれんね 

 飛騨古川まつり会館 

岐阜のスタンプラリーでも目的地になってた。 

 六華苑 

駅からだときつくないですか？ 

 道の駅「紀伊長島マンボウ」 

鉄道のイベントで車で行くことが前提とされる道の駅を推されても・・・ 　

獅子岩 

位置的にはいいのではないでしょうか 

 豊受大神宮（外宮） 

観光前提ならばよいと思います。結構奥までいかないと拾えないので唯一の時限エリアなのでは？ 

味美二子山古墳 

城北線という時点であれだけど、車で行くならうまあじ 

 場所についてはもうちょっと有識者意見入れた方がいいところもあるけど、楽しめました。

 藤村記念館みたいに「ふざけるな！」っていうのはあるけどそういうのも味よね。 工夫によってもっと楽しくできるんじゃないかな？

2023年薬価改定+α

2月３月は忙しくて更新できずにすみません。大体桃鉄が悪いんだよ！ 2023年薬価改定 毎年4月に薬価が改定されます。 基本的に薬価って安くなる一方なんですが、今年はなんか様子がおかしい感じです。 何がおかしいかというと「品薄商品が薬価が高くなってきている」 具体的には抗てんかん薬（バルプロ酸ナトリウム、カルバマゼピンなど）とか解熱鎮痛剤と漢方薬など。 厚労省ってのは医療費を削減したいので基本的に薬価は改定のたび下がることになります。 が、今回は上がっているものが結構ある。 まぁ、市場原理とか考えたら需要が供給を上回っているならば値段が上がって当然なんですが 薬価みたいに値段が決まっているとそういうのが成り立たないのですよね。 そうなると製薬会社も「作ってももうからないから作りたくないなぁ」って感じになったりします。 とはいえ、社会的な責務っていうのがあるから「儲かるものだけ作る」って訳にもいかないのです。 御上としてもそういうのを少しでも是正するために薬価を上げて生産を促す というのはわかる話なんです。 だけどそれに伴う問題点があります。 御上「4月から薬価あげていいよ」 製薬会社「やったぁ！」 薬局「4月から高くなるのかぁ。今のうちに買い占めておけば差額で儲かるな！」 これは当然の流れだと思います。 そうなるとただでさえ品薄な商品が買い占められて市場に存在しないという状態になるわけで 薬不足に拍車がかかります。っていうか、今発生していますね。 4月に入れば仕入れたタイミングの値段と請求するときの値段の差が無くなって安定するかもしれませんが しばらくは影響が続きそう。 あと小ネタを少々 ジェネリック最大手の日医工が上場廃止になりました。 会社規模が縮小される→生産品目の削減って流れになって、市場全体にそもそもの薬の供給量が減るという話もあるみたいです。 薬局としては正直キチい。 クラシエっていう漢方を作っている会社があります。旧カネボウって言った方が知っている方がいるかもしれません。 この会社って漢方薬を錠剤の形でもつ食っているところでして、オースギとか他社でも作ってるものがありますが 漢方の錠剤シェア的には１位だったりします。 ここも材料不足、生産力不足というのが発生していまして、欠品対策をいろいろやっています。 担当「弊社で一番売れているのが防風通聖散の錠剤で、一番多くラインが動いていました。今はそれを止めて他の薬を作っています」 要は欠品品目数を最小限にするために一番売れている商品を切ったという感じのアクションなんですね。 これについては賛否両論あるかなーとは思いますがどうなんでしょうね？

製薬会社の卸絞り込みについて

ジェネリックメーカーがヤバいという話を前回しましたが大きなところも色々あるみたいですね。 最近発表されてものだとグラクソスミスクラインがメディパル系列とか中北薬品、スズケンなんかと取引停止となるというもの 薬価というのは決まっているんですが、薬局への納入価ってのはまちまちだったりします。 当然問屋によって価格も変わるわけですし、薬局からしたら安いところから納入すればそれが利益になるわけです。 当然これは問屋VS製薬会社でも発生するわけでして、今回打ち切ったところってのは色々あったんでしょうね。 厚労省ってのは医療費を下げたくてたまらない組織なので 「納入価そんなに下げて売れるんなら薬価下げても問題ないな？」ということ言ってきます。 当然そういうことをされると困るのは製薬会社。 こういうのがあって 薬価を維持するために納入価を安くしてほしくない製薬会社 価格競争に勝つために納入価を安くせざるを得ない医薬品卸 という対立軸が発生します。 問屋側からは「これだけ買ってやるから値引きしてよ」とか「値引きしてくれなければ買ってやらん！」 みたいなこと言って圧力をかけることになると思います。 製薬会社としても販路が無くて売れないと困るのでしぶしぶ飲んでいたと思いますが 今後出荷はしないという形になったという訳です。 製薬会社からしたら、物流コストも減るので販路が減るデメリットを何とか出来れば全然アリなんでしょうね。 過去にもノボ・ノルディスクという糖尿病関連に特化した会社が同様なことをやっていたりします。 そこで今回のグラクソスミスクラインの出荷制限。これがうまいこと成功すると他の外資系の製薬会社が やるようになるかもしれませんね。 これは問屋と製薬会社とのバトルではあるんですが、薬局も結構面倒なことがあるんですね。 丁合問題。 今までグラクソをとっていた問屋からはいらなくなるということはその分を他の問屋に変えないとならない。 発注は専用のシステムでやっていますが、それを切り替える手間が発生する。 あとはこの問屋がだめならこちらで取ろうというプランBというのが無くなるというのも結構きつい。 薬局と問屋の関係って、会社同士というよりは担当がどれだけ頑張るかというのがあったりするので 担当がすごくいいのに製薬会社と揉めて入らなくなると薬局としては不便になります。 逆もあるっちゃある。担当がアレなんだけど他の問屋からはいらないからやむを得ず・・・なんてこともあるし。 薬局からみたら安価に安定供給してもらえるならそれでいいんですけどもね... ジェネリックメーカーがヤバいという話を前回しましたが大きなところも色々あるみたいですね。 最近発表されてものだとグラクソスミスクラインがメディパル系列とか中北薬品、スズケンなんかと取引停止となるというもの 薬価というのは決まっているんですが、薬局への納入価ってのはまちまちだったりします。 当然問屋によって価格も変わるわけですし、薬局からしたら安いところから納入すればそれが利益になるわけです。 当然これは問屋VS製薬会社でも発生するわけでして、今回打ち切ったところってのは色々あったんでしょうね。 厚労省ってのは医療費を下げたくてたまらない組織なので 「納入価そんなに下げて売れるんなら薬価下げても問題ないな？」ということ言ってきます。 当然そういうことをされると困るのは製薬会社。 こういうのがあって 薬価を維持するために納入価を安くしてほしくない製薬会社 価格競争に勝つために納入価を安くせざるを得ない医薬品卸 という対立軸が発生します。 問屋側からは「これだけ買ってやるから値引きしてよ」とか「値引きしてくれなければ買ってやらん！」 みたいなこと言って圧力をかけることになると思います。 製薬会社としても販路が無くて売れないと困るのでしぶしぶ飲んでいたと思いますが 今後出荷はしないという形になったという訳です。 製薬会社からしたら、物流コストも減るので販路が減るデメリットを何とか出来れば全然アリなんでしょうね。 過去にもノボ・ノルディスクという糖尿病関連に特化した会社が同様なことをやっていたりします。 そこで今回のグラクソスミスクラインの出荷制限。これがうまいこと成功すると他の外資系の製薬会社が やるようになるかもしれませんね。 これは問屋と製薬会社とのバトルではあるんですが、薬局も結構面倒なことがあるんですね。 丁合問題。 今までグラクソをとっていた問屋からはいらなくなるということはその分を他の問屋に変えないとならない。 発注は専用のシステムでやっていますが、それを切り替える手間が発生する。 あとはこの問屋がだめならこちらで取ろうというプランBというのが無くなるというのも結構きつい。 薬局と問屋の関係って、会社同士というよりは担当がどれだけ頑張るかというのがあったりするので 担当がすごくいいのに製薬会社と揉めて入らなくなると薬局としては不便になります。 逆もあるっちゃある。担当がアレなんだけど他の問屋からはいらないからやむを得ず・・・なんてこともあるし。 薬局からみたら安価に安定供給してもらえるならそれでいいんですけどもね...

医薬品がない理由など

医薬品の出荷調整が続いており、薬局も患者も処方医も泣いている状態です。 殊にコロナが原因で咳止め、解熱鎮痛剤、痰を切る薬などなどが需要過多となり作っているけど製造が追いつかない というものもありますし 出荷調整という情報が出たタイミングで薬局側がかき集めて一気に枯渇したりということもあります。 今回は薬がない原因について少し書いてみましょう。 ①供給は問題ないが需要がやたら多いというもの 上記で書いたようにコロナとかで咳止め、解熱剤などの需要がひっ迫したため薬が無いという状態は起きています。 コロナ関連は1日に10万人ぐらい新規感染増えてるし、陰性の患者にも症状があれば薬はでるわけで そんなペースで薬が出たら足りなくなるよねという話です。 あと、もしかしたらコロナかも？ってなった場合医療機関にかかる率が増えているというのはありますね。 風邪だろうから市販薬買って治そうって感じには例年よりはすくないです。 医療用の薬は枯渇しているけど、市販の薬は特に供給問題ないです。 アセトアミノフェン、トラネキサム酸は医療用だと結構無いんですが市販だと普通にあるし・・・ ②供給に問題があるというもの こっちの方が深刻なことが多いです。 ことの発端は2020年の抗真菌剤に睡眠薬の成分が混入という大事故が発生、そのメーカーが100日以上の営業停止に。 発生の原因が管理体制がガバガバであったことであり、当然再発しないように手が打たれた。 そうなると手順書とか工程とか再度作り直し、承認が得られるまで作ることができない。 まあ、これは当たり前の話ですよね。 んで、お役所が「こういうずさんなことやってないかチェックします！」っていうのをやったら出るわ出るわ。 日医工っていう最大手とかも不正が見つかって生産が止まるというのが発生しました。 医薬品っていうのは余剰スペックってのがあんまりなくて、他メーカーが作っているからといって 1社欠けると全体量が100％にならなかったりするんです。 生産止まったところが1社ではなかったり、薬の原料にエラーが見つかって止まった場合はもっと悲惨なことになります。 ③流通の問題 アレルギーの薬Aに供給問題が発生したとする。 Aを使っていた人に別のアレルギーの薬が必要あるわけで、Bという薬を用意した。 が、Bという薬は本来その人に使う予定無かったのでBという薬の需要供給バランスが壊れて入荷しなくなる ではCを・・・って感じでドミノ倒し的に特定のジャンルの薬が全部なくなるということが発生します。 あとは上に書きましたが「あの薬そろそろ無くなるかもよ？」っていう情報はいると使う側はかき集めるわけで 薬不足は加速します。正確にはあるところにはあるが大多数のところにはない、みたいな状態になる。 メーカーもそれ対策で出荷調整っていう薬の交通整理をするんですが、なかなかそういうのも効果が無かったりしたりします。 薬自体が品薄になると、いつも出ているところを優先する形になります。 薬局が患者が新規で来たから、問屋に薬を頼んでも入ってこないということも多いので、今のタイミングで かかっている薬局を変えるというのはお勧めできません。 どうしても変えたいならば在庫確認してからやったほうがよいとおもいますよ。 ④ペナルティの結果… 日医工とかはあまりにペナルティをくらった品目が多かったので作るのをやめます！という品目が100品目ぐらいでてます。 通常ならばペナルティを食らう→手順書などを改定する→作ってヨシ！→再開って流れなんですが ペナルティを食らう→立て直すの大変だからヤメタ！って感じなんですよね そうなるといつまでたっても供給状況が解消されないのでずっと品薄になってたりします。 これは薬価改定の頻度が2年に1回から毎年になって薬の利益が取れなくなってきたのも原因なのかも 利益率が悪化すると余剰在庫って持てなくなるから、ちょっと事故が起きるとあっという間に枯渇するっていうことにつながるし。 医療費が財政逼迫するというのはわかるんだけど、それを削った結果なのかもしれんね

食前に飲む薬

患者さんより 「この薬って食前服用じゃないですか。これって飲んだ後に何か食べないとだめですか？」 「食事をとれないタイミングだと飲まない方がいいですか？」 こういう質問をたまに受けることがあります。 ・・・ふーむ、一般人だとそういう考え方になるのだなぁ。 食前に飲まないとだめというのは何らかの理由があるものが多く ①食前、すなわち空腹時でないと効果が落ちる ②薬の承認の試験が食前で行っているため、データがないから ③薬の効果タイミング的に食前である必要がある だいたいこの3種類ぐらいかな？ これについてそれぞれ説明していきますか。 ①について これは食事をとらなくても問題なし。 薬が効かなくなるから食後はやめてね！という意味であって、その後に食事をしろという意味ではない。 ②について 具体的にはプリンペランとかナウゼリンのような吐き気止めとか。 実施は①に近い感じなのでこれも食事をとらないとならないということではないのです。 じゃあ③ってなんなの？っていう話なんですが、血糖を下げる薬なんかが該当します。 具体的にはファスティックのような飲んですぐインスリンを分泌を促す薬。 食事で血糖値が上昇する→それを飲んで30分後にインスリンを出して血糖値の上昇を相殺するというものです。 これを飲んで食事をとらないと血糖値が上がっていないのにインスリンが出て血糖値が下がってヤバい。 なので、この場合は食事をとらないとならないし、食べられない恐れがあれば飲んではいけないというものです。 なので、論点としては「薬を飲んだとして食事をとらないとデメリットがあるのか？」というお話ですね。 たいていの場合はないのですが、上記に挙げたように血糖値下げる系の薬は要注意というところです。 あと、食前に服用というか食後だと良くないというものをいくつかリストアップ ・漢方薬全般。 胃の表面から吸収されるから食後のように胃の表面があいていないと吸収されにくい ・・・と説明すると患者は理解してくれます。 厳密にはちょっと違うけど、わかりやすさ重視の説明 ・ビラノア 比較的新しめのアレルギーの薬で副作用も少なくて使いやすいが食後だと効果が落ちるので注意。 眠気の副作用無いけど空腹時である寝る前に服用推奨という変な薬 ・ビホスホネート系の薬 骨粗鬆症の朝起きたらすぐ飲んでね。30分間食事も寝たりしたらだめよっていう縛りがある薬。 他のものとくっつく性質があるので食事があるとそっちにくっついて効果出ないし 寝っ転がると食道に張り付いてしまってそこで溶けて海洋になる可能性があるためという理由。 良く使われるものとしてボナロン35ｍｇとかフォサマック35ｍｇとかの週1回タイプとボンビバとかボノテオのような月1タイプがある。 一応ダイドロネルとかボナロン5ｍｇとか毎日飲むタイプの薬もあるんだけど余りに使い勝手が悪いので改良されて週1月1になりました ・リベルサス 最近発売になった糖尿病の薬。 これもビホスホネート系の薬と同じく他のものがあると薬の安定性が悪い、なんなら水を多くとってもダメというもの ビホスホネートと違って寝てもよいんだけども、14ｍｇの錠剤と7ｍｇの錠剤×2が等価ではないとかいうなんというか気難しい薬。 もともとは注射しか存在しなかったんだけど、色々頑張って飲み薬にしたのでいろいろ制約がある感じになりました ・ドラール（クアゼパム） 睡眠薬なんだけど、食後に飲むと吸収が3倍ぐらいにあがるという薬。 効きすぎるから食事ＮＧってのはあまりないですが、効果が効果だけにこれは避けないとね。 こんなところですね。 正直なところ、漢方のようなものやナウゼリン、プリンペランあたりなら 「ちょっと効果が落ちるけど、飲まないよりはましだから食後でものんでいいよ」 というのが実際の服薬指導になることあります。 なのでわからん時は薬剤師捕まえて聞いてみるとよいかもしれませんよ。

ゾコーバってどうなの？

塩野義製薬からゾコーバというコロナウイルス感染症の経口治療薬が緊急承認されました。 すでにモルヌピラビル（商品名ラゲブリオ）というものがすでに実用化、薬価収載しているんですが 『国産』の経口治療薬という点で開発が急務であり、半分国策としての製造って感じのものでした。 過去にアビガンっていう新型のインフルエンザが発生した時の秘密兵器的な薬があったんですが このゾコーバも「完成したら政府が100万人分買い取るからはよ作れ！」的な感じの背景がある薬です。 効能的には 一般的なオミクロン株の療養期間が8日分であったのが7日分に短縮する。 デジタル的な書き方するなら「コロナ持続時間12.5％カットできる」という感じでしょうか。 これを見てそんなもんか？って思われる方多いかなと思いますが8日で自然治癒するウイルスを 即座になくすなんてのはぶっちゃけありえんのです。 この辺りはインフルとかのタミフルとかも同様、というかそもそも問題タミフルは5日間飲むわけで インフルエンザの療養期間ってそこまで長い話ではないでしょ？ ＨＩＶとかＣ型肝炎みたいに治療しないと絶対治らない系のウイルスと、自然治癒があるウイルスがあって 今回はのは後者であってわざわざ使わんでも・・・ってなる人が結構いそうな気もします。 ニッチな例だけど 併用禁忌の薬リスト ピモジド キニジン硫酸塩水和物 ベプリジル塩酸塩水和物 チカグレロル エプレレノン、 エルゴタミン酒石酸塩・無水カフェイン・イソプロピルアン チピリン エルゴメトリンマレイン酸塩 メチルエルゴメトリンマレイン酸塩 ジヒドロエルゴタミンメシル酸塩 シンバスタチン トリアゾラム アナモレリン塩酸塩 イバブラジン塩酸塩 ベネトクラクス〔再発又は難治性の慢性リンパ性白血病（小リンパ球性リンパ腫を含む）の用量漸増期〕 イブルチニブ ブロナンセリン ルラシドン塩酸塩 アゼルニジピン アゼルニジピン・オルメサルタン メドキソミル スボレキサント タダラフィル（アドシルカ） バルデナフィル塩酸塩水和物 ロミタピドメシル酸塩 リファブチン フィネレノン リバーロキサバン リオシグアト アパルタミド カルバマゼピン エンザルタミド ミトタン フェニトイン ホスフェニトインナトリウム水和物 リファンピシン セイヨウオトギリソウ（St.John'sWort、セント・ジョーンズ・ワート）含有食品 ・・・まー多いこと多いこと。 一般人に分かりやすく説明すると、精神系の疾患、不整脈や血栓症、不眠症、高血圧、高脂血症、てんかんあたりの薬を飲むと 禁忌に引っかかることがあるから注意ねという話です。 頻度が高いところだと、セララ、リポバス、カルブロックとレザルタス、ハルシオンあたりかな？ とにかく色々禁忌レベルの相互作用が多くて、使う前提条件が大変なのですね。 飲んでいる薬を把握していない相手には使いにくいっていうことです。 アドシルカが引っかかっているけど、レビトラ（バイアグラのような薬ね）使っているおじさんとかが申告漏れとかあったりしそう。 禁忌でなくても併用注意、使うべきではない対象っていうのはありまして。 具体的には妊婦は禁忌なんだけど、妊娠可能な女性に対して使う場合1週間は避妊することという条件付き。 まあ、コロナ療養中にそんなことするんか？という話はあるんだけど 治験については腎機能不全の人には行っていないのでデータがない→禁忌扱いではないので使ってはいけないわけではないが リスクについてわかんないから「ひとまず『見』に徹する」医師も多いんじゃないかなぁと。 また禁忌でなくても併用注意の薬も同じぐらいあるので、効果考えるとリスク取りなくないというのもあるかなぁとは思ったりしますね。 とまぁ、治療薬としてはとっても微妙な薬で 「使うかどうか選択肢ができるという点ではないよりはあった方がよいよね。今のところタダだし」 ってのが好意的に見たつかまるの感想 これがラゲブリオみたいに薬価収載されて、保険医療になったらこんなの使いたいって患者おるんか？ってところ。 ラゲブリオの1日薬価がが18000いぇんぐらいで5日治療期間を有する薬。 90000いぇんの3割って27000いぇん。薬価が同じぐらいとしたら、なくていいですって感じになりそうかなぁ？ 頭に書いたように今回の薬は『完成したら100万人分国が買い取るから作って！』という背景があって この薬が効果がいまいちだろうが、使いにくいものであっても買い取ることが決まっている薬です。 治験データがいまいちで、リリースまでたどり着けるか怪しかったんだけど、ごにょごにょして通したとかいうはなしも。 結構政治的な側面もあるのでつつきだすときりがないので、この辺にしておきましょう。 あ、そうそう使える対象は12歳以上で軽症で発症後72時間以内が望ましいという感じです。 で、投与すると治るのでは無く、症状がある期間が短縮されるというものです。 誰にでも使えるわけでもないし、使ったからすぐ治るわけではない。 そういうくすりだよ、というのを頭に入れとくとよいかもしれませんよ。

冷え症と対策

急に気温が下がってきて冷え症な人にはつらい季節になってきたかと思います。 今回は冷え対策を食事と薬で行うにはどうしたらよいか？という話をしていこうと思います。 まぁ、先日名古屋の某所の健康相談で話した内容を文章化して残す感じってところで一つ。 食品によって体を温める食べ物、冷やす食べ物っていうのがあります。 状況によっては避けるとか進んで摂るとかしていくとある程度体質改善できるかもしれません。 肉類でも馬肉やカモ肉は冷やす方向に働きます。あまり食べる機会は無いとは思いますが・・・ 逆に温める系の肉としては豚肉、牛肉、羊肉など。 鶏肉はどっちかというと冷やす系になるのかな？と思います。 豚肉、牛肉は比較的取りやすいと思うので、迷ったら肉でいいのかもしれませんね。 続いて野菜 冷やす系の野菜は夏に取れたり、みずみずしい系のもの 温める系のは根菜だったり、匂いが強い系の葉物など 具体的には冷やすものはナス、トマト、きゅうり、白菜など 温めるものとしてニンジン、レンコン、カボチャ、ねぎ、にらなど 秋ナスは嫁に食わすなという格言がありますが、これはわりとエビデンスがあるもので 体が冷えることで妊娠しにくい状態になるというものから来たはなしのようですね。 果物も似たような傾向があって、やっぱり水っぽいものは冷やす傾向にあります 冷やすものとしてすいか、メロン、なし、みかん、バナナなど 温めるものとして桃、栗、あんず、ナッツ類、さくらんぼなど 調味料なども塩や白砂糖は冷やす系だったり、香辛料や黒砂糖、酒、酢なんかは温める系だったりします。 飲み物 緑茶、コーヒーは冷やす系のものであり 紅茶やウーロン茶などは温める効果があります。 ざっくりこんなところでですが、発酵食品は全般的に温める系の効果があると思ってもらえればわかりやすいかな？ 調味料だと塩よりは味噌、醤油とかのほうがよかったりするし、塩でも塩麴とかのほうがよかったりするとか。 一方冷え症に対する薬 こういうのは漢方薬が得意な領域なんですが、一応西洋薬でもなくはないです。 一番一般的なのはビタミンＥ。成分名的にはトコフェロール、商品名はユベラ。 血流を改善する効果が期待できます。 あとはヘプロニカートとかもあるんだけど、適応症が結構難しいので保険通すのはなかなか難しいかもしれません。 一般医薬品に入っているものはあったりするけどもね。 漢方 冷える場所によって結構変わってきます。 当帰芍薬散、加味逍遥散、桂枝茯苓丸、真武湯、当帰四逆加呉茱萸生姜湯とかがメインかな？ 状況によっては葛根湯なんかも使ったりします。 マニアックな漢方医だとアコニンサン、ブシ末といった生薬系の薬を追加することもあります。 これらはほかに伴う症状とかで使い分けしたりするのですが、この辺りは専門家に聞いてみるとようでしょう。 症状体質によって使い分ける必要があるので注意ね。

エクセラーゼ終了のお知らせとシナール出荷調整

医薬品の出荷調整、生産中止などのお話 エクセラーゼっていう消化酵素剤がありまして、それが今月こんなお知らせがありました https://www.meiji-seika-pharma.co.jp/medical/product_med/item/000032/upload/revision/supply_news/000032_SUPN_20221011.pdf ざっくり略すと「度重なる薬価改定でどんどん薬価が下がった結果、採算取れなくなったからやめるわ」 ってところなんでしょうかね？ 元々エクセラーゼってカプセルがあって、それが生産中止になって今は錠剤だけになったんだけど これも中止になってしまうみたいです。 国っていうのは医療費、特に医薬品の値段を圧縮したいというのはあるので、昔からある薬だとそれが何度も薬価改定でつぶされて 本来の最低薬価である10.1円を下回る5.7円まで下がっていった。 そりゃ、営利企業なんだからやってられんよって話になりますよね。 ちなみにエクセラーゼに限らずこういう消化酵素剤っていうのは、お年寄りには結構人気でして 当たり障りないけど何となく飲んでいると調子がいいって感じの薬で出ることが多いです。 飲まなくても別にいいだろ、と薬剤師的には思うんだけども、飲む当人からしたら無いと不安であるみたいです。 エクセラーゼが無くなると他の同系統の薬（サワイのマックターゼとか）に負荷がかかるんだけども すでにそっちの方は数年前から供給安定してないので、どうなるのかなぁと思っています。 治療目的というより、何となく不安っていうやつのほうが対処が難しいというのはあるんですよ。 お年寄りに現場でごねられるととんでもなく時間がとられるんです・・・・ それと10/25にシナールが出荷調整がかかりました。 https://www.shionogi.co.jp/med/download.php?h=9dd1f5e7f7d7d4761b0c6dd7a723ea9b メーカー曰く「出荷量は変わってないけど使用量が増えたから足りなくなっている」 らしい。 使用量が増える理由ってあんまり思い浮かばないんだけど、あるとするならば 「保険で美容！」ってやつなのかもしれませんね。 シナール、トランサミン、ハイチオールとかビタミン剤関連を適当な理由を付けて処方箋を切るところって結構あります。 医師というのは理由がなければ薬を保険処方箋で出すことはできないんだけど、理由というのは付けることができるというのがミソ トランサミンだと 全身性線溶亢進が関与すると考えられる出血傾向 　（ 白血病、再生不良性貧血、紫斑病等、及び手術中・術後の異常 出血） ○局所線溶亢進が関与すると考えられる異常出血 　（ 肺出血、鼻出血、性器出血、腎出血、前立腺手術中・術後の 異常出血） ○下記疾患における紅斑・腫脹・そう痒等の症状 　 湿疹及びその類症、蕁麻疹、薬疹・中毒疹 ○下記疾患における咽頭痛・発赤・充血・腫脹等の症状 　 扁桃炎、咽喉頭炎 ○口内炎における口内痛及び口内粘膜アフター 適応がこんな感じだけど、湿疹があって何となく赤いってことにすれば出せますし シナールだと 本剤に含まれるビタミン類の需要が増大し，食事からの摂取が不十分な際の補給（消耗性疾患，妊産婦，授乳婦等），炎症後の色素沈着 なので、こんなの主観だけでなんとでも出せるでしょうというはなしです。 なので「市販品を買うより、処方箋で貰った方が安い」みたいなユーザーが医師に話をして出してもらうみたいな流れが進んだのかな？と ・・・まぁトランサミンはジェネリックを含めコロナの咽頭痛需要の絡みもあってシナールより先に品薄になってたりするんですが どう見ても美白関連で飲んでいる人が「なんで入ってこないの！そんなことでは困る！！」という話もあったりで 実際矢面に立つ薬屋は結構なストレスになったりしています。 こういう薬は市販でもあるし、そっちの方が実際性能が良かったりするんですが 「安い」とか「保険を使った裏技使った私、かしこい！」とかのほうが強いってのがなぁ・・・ ましてや公費医療の人とかだったらタダなんだし、そういう傾向ってさらに強くなるのかもしれんです 結構、こういうのってあるので新卒の人がショック受けたりしますね。 制度っていうのはあれば悪用する人がいるから、ね。

ラゲブリオ市販化

先月一回も更新無かった。 ごめんね。 ちょっとメーカーの文書を https://www.msdconnect.jp/wp-content/uploads/sites/5/2022/09/lagevrio_notice_access.pdf コロナの治療薬であるラゲブリオという医薬品があります。 これが9/16から薬価収載されることになりました。。 今まではコロナにかかってこの薬が必要だと判断された場合、患者の同意を得ることで投与することができ その薬については国から支給されるという形になりました。 指定薬局が国から来た在庫を備蓄しており、それを患者に提供するという形ですね。 9/16から通常の流通ルートに乗る形になるので、薬局が在庫するには問屋から購入することになります。 国から提供されたものと一般流通品ではパッケージが違うようで、国から提供されたものを買い取れということには ならなくてよかったねというところなんですが、これ以降の在庫というのは問屋から買ってねとなるのかなぁと思います。 ちなみに薬価は2357.8いぇん。 1回の治療で40カプセル使うので94312いぇん。 今はコロナの治療については公費なので患者負担というのは発生しないんですが 現在全数調査やめようという流れとか5類にしようとかいう話もあったら、自己負担額が発生してくることになります。 そうなるとこれの三割負担として28000いぇんぐらいの支払いが発生することになります。 ラゲブリオは患者の同意が必要なので、これの金銭的な話をしていくことになると思います。 この値段で重症化リスクのなさそうな人だったら、使わなくていいとかいう選択もあるんじゃないかなぁ？ ワクチンとかも無料ならやるけどそうでないならやらないっていう人も多いと思いますし。 個人的にはもうちょっと鎮静化してからじゃないと切り替えは難しいと思いますが、WHOは「終わりは見えた」と言っておるのですよね。 https://news.yahoo.co.jp/articles/ee52e8a0ed59d5840fab95c74ea5bb65cf431a72 結構的外れなこと言うことが多い（個人の感想です）ので評価に困るところですが、日本に関してはもうちょいかかるんじゃないかなぁと 5類になろうが、終息宣言出ようがやることは変わらないので継続して対策はしていきましょう。

カロナール欠品と変わりの薬のお話

カロナールの出荷調整が発表されましたね。 2017年ぐらいにアセトアミノフェンの原末の製造過程でやらかしが発生して、カロナール以外のアセトアミノフェンの製造がとまって カロナールがそのあおりを食らって欠品しそうになったことがありました。 結局その時は特に欠品は起こらず流通してたので、カロナールすげーな！ってなってたんですけど 今回はそのカロナールが「需要がヤバい」っていう理由で生産が追い付かなくなっているみたいです。 生産が止まっていないのに出荷調整ってそうそうないんだけど、それだけヤバいっていうことなんでしょうね。 さて、ここでカロナールってなんぞやという話をしてみましょうか。 アセトアミノフェンというい成分で解熱鎮痛剤で使われます。 強さとしてはそれほどではないんだけど、安全性が高いのがウリで、小児に対しても使いやすいというのがメリット。 強さとしてはそれほどではないと言いましたが、その分用量の上限が大きく、一日の上限量は4000ｍｇとか。 いや、実際そんなにでているのって見たことないんだけど、それだけ安全性が高い薬という話です。 困ったときにとりあえずカロナールっていう出し方が多くて、それでぽんぽん出ているから足りなくなってきているのでしょうね。 あと人間の心理として、コロナが流行っているみたいなのでいざかかった時に前もってもらっておこう（今使わないけど）ってのも 結構ある話だと思います。 ちなみに市販品のアセトアミノフェンだとタイレノールが一般的なんですが、これはずっと供給が安定していないし 入荷した端から売り切れてしまいます。クソが！ とはいえ、カロナールが足りてないのにカロナールをくれ！というのもナンセンスなのである薬で対処することになります。 一番近いところだとイブプロフェンなんでしょうか。 市販ルートだと一番メジャーどころなのでは？イブとかノーシンピュアとかそういうやつ。 アセトアミノフェンの代わりにイブプロフェンを使ってもいいのか？という質問があるかもしれないのですが 「何ら問題ない」 です。 やってることはそんなに変わらんし、どっちかというとイブプロフェンのほうが強い感じだし。 用量守って使うならば全然問題ないです。 ではロキソプロフェンはどうか？という話になってくる。 「使い方と対象による」 という感じになります。 普段からロキソプロフェンを使っている、過去に使って問題なかったという人であればこっちのほうがむしろいい感じ。 ただし、胃腸障害の副作用っていうのはあるのであんまり長期間（2週間を超えるとか）を連用すべきではないし そういう場合は胃薬とか併用した方がいいというところ。 効き目自体はこっちのほうがいいし、そもそもカロナールが効かない場合はこっちに切り替えることも多かったりするので 使ってダメってことは無いです。 ただし、15歳以下の小児や妊婦に対しては安全性のデータが無いのでお勧めしないという話。 カロナールが出荷調整というのは結構な衝撃なんですが、打つ手がないという話では無いのである薬を使っていきましょう。 あとは、基本的な感染症対策っていうのは継続していくことですね。 コロナの治療薬をはよ作れ的な話をちらほら聞くけど、予防に勝る対策ってないし 治療薬があるからかかっても安心とはならんのだ。 予防がしっかりしてれば発熱外来がパンクしないという話はあっても、治療薬があるから発熱外来がパンクしないという 話はないですからね

やせ薬のはなし

最近ツイッターのタイムラインに漢方のやせ薬的な使い方とか、糖尿病薬のそういう使い方が上がっているので ちょっとそういうのについても書いてみましょう。 保険医療で医療用医薬品を処方箋だして調剤してもらうということは、ルールがあってそれを守って使うことになります。 例えば防風通聖散とかは適応に 腹部に皮下脂肪が多く、便秘がちなものの次の諸症： 高血圧の随伴症状(どうき、肩こり、のぼせ)、肥満症、むくみ、便秘 とあるので肥満症に対して、すなわちダイエットに使うことが可能です。 こういう漢方薬だと防巳黄耆湯とかも使われることがあってこっちの適応は 色白で筋肉軟らかく水ぶとりの体質で疲れやすく、汗が多く、小便不利で下肢に浮腫をきたし、膝関節の腫痛するものの次の諸症 腎炎、ネフローゼ、妊娠腎、陰嚢水腫、肥満症、関節炎、癰、せつ、筋炎、浮腫、皮膚病、多汗症、月経不順 とあって、これまた肥満症の文言があるのでこれも使うことは可能です。 ただ、成分とかは違うので体質や症状によって使い分けが必要だったりします。 一般的な話をすると便秘や脂肪太りならば防風通聖散、むくみがあって水太りタイプなら防巳黄耆湯を使います。 なので、「これを飲むとやせるって聞いたから」ってことで防風通聖散を飲み始めたら 「飲んだら下痢した。これは副作用じゃないんですか？」みたいな話があったりします。 つかまる「そりゃそうじゃ」 防風通聖散って半分下剤みたいなものだから、下剤を飲んで下痢をしたってだけで何がおかしいんだ？って話なのです。 「やせる」というのは結果であって、薬がどういう効果が出るからやせるっていうのを理解していないとこういうことが起きます。 漢方薬の中でも葛根湯、ヨク苡仁湯、麻杏ヨク甘湯、通導散、麻黄湯とかをダイエットに使うことがあります。 が、葛根湯の適応は 自然発汗がなく頭痛、発熱、悪寒、肩こり等を伴う比較的体力のあるものの次の諸症 感冒、鼻かぜ、熱性疾患の初期、炎症性疾患（結膜炎、角膜炎、中耳炎、扁桃腺炎、乳腺炎、リンパ腺炎）、肩こり、上半身の神経痛、じんましん ヨク苡仁湯だと 関節痛、筋肉痛 これしかありません。 肥満症なんてことはどこにも書いてないんですが、入っている生薬に代謝をあげて食欲を落とすマオウが含まれているので 使うことでやせ薬として効果があったりします。 保険通すために肩こりとか関節痛があるということにして処方したりすることもあったりします。 成分的にダイエットとして使えるので、これを合法的に保険通すために肩こりとか関節痛の患者ということにするということをやっていたりすることもあります。 ・・・まあ、これはダイエットに限った話ではないんですけどもね。こういう薬が出したいから病名を付けるっていうのは割と常態化してたりしますし。 とはいえ、これは医師がきちんと診断して出しているんだったらまだいいんですよ、 問題になるのは 「友達が〇〇医院でこういう薬を飲んでいる、わたしにも出してほしい」っていうのをそういう知識のないかかりつけ医師に頼むこと。 医師からしたら何で効くのかわからんというのを処方しろという話なのでねぇ。 でも、医師っていうのもサービス業的な側面もあるから、押し切られて処方してしまうこともあったりします。 このあたり結構危ないよなぁと薬剤師的には思っているんですけど、「やせる」という事象のみ求める人からみたら気にならないのかなぁ？ 漢方ではなくて最近はメディカルダイエットという名前でGLP-1作動薬を使わせるものがあります 3つのポイント Point1診療はオンラインで完結 Point2最短当日到着 Point3初診でもすぐに受診可能 とか 運動不要 食事制限不要 外出不要 オンライン診療 とか GLP-1メディカルダイエットの特徴 GLP-1は、血糖値が上昇した際にインスリン分泌を増やすため、低血糖を起こしにくくなります。また、血中の血糖値をコントロールしたり、食欲を抑制するはたらきもあります。 といいことしか書いていないんですよね・・・。 元々糖尿病の治療薬として開発された薬なので頻度は0.1%程度とはいえ、膵炎や低血糖などの重篤な副作用ってあったりしますし。 本来はダイエット目的で開発されたものではないので、ダイエットで使うと副作用の保障対象外なのですよね。 そういうリスクを全部知ったうえでやるんであればいいんですけど、そう言うのを知ろうとしないのに使うのは危ないよと思います。 もしもそういうのを試してみたいのであれば一度専門家に聞いてみたほうがいいと思いますよ。

保険証とマイナンバーカードのお話

加算と政策誘導の話。 マイナンバーカードを保険証として使えるようになって、それが進むと保険証自体がなくなる そんなニュースが世間に出てきています。 これについて反対しているネットデモ的な活動もやってるみたいなんですが、与党を叩く材料として 使っているだけなのかなぁという感じがしてうーん・・・ていう感じになっています。 まずは国としてのマイナンバーカードの目的について 現在健康保険とか運転免許など身分証明と連結する情報がバラバラになっている。 このデータベースをいろいろ楽になるし、マイナンバーカードさえあれば全てできるようにしたい。 さらにいうなら銀行口座情報なども紐づけする事によって、税金関連の納付や給付金などの支給などにも 役に立てたらいいなぁという話 給付金支給するのにインフラコストが支給金額よりでかいとかだと意味ないからね。 と、国としてはインフラ整備するために導入したいんだけど 現状特に困っていないのに新システムを導入するのはかなり難しいはなし。 マイナンバーカード普及が全く進まなかったのでマイナポイントっていう実質お金のばらまきをしました。 マイナポイント取り扱い会社に結構テコ入れして色々広告うったりしてるみたいですが。 6月から保険証と口座の紐づけでポイントを付けるというキャンペーンを開始するとのこと。 国としてはお金を払ってでもやって欲しいのですね。 マイナンバーカードを保険証として使えるといいますが、実際現場としてはまだ読み取りの機材がそろっておらず なかなか進んでいないというのが現状。 Q 医療機関で保険証をマイナンバーカードで使うと余計にお金がかかるって本当？ A 本当です。 こう書くと「高くなるならやめる！」という日ともいると思いますがちょっと話を聞いてほしい。 上に書いたように人っていうのはメリットがないのに動こうとはしないのです。 マイナンバーカードを作ってもらうためにマイナポイントを付与するとかそういうやつね。 医療機関からみたら読み取り機器を置いたり、新しい制度について理解して導入するってのはそれはそれで苦痛。 患者さんに「使えますよ！使ってください」というのは医療機関の仕事。 なにもメリットがないのにそれをやれと言って動くわけがない。 診療報酬に加点付けるから医療機関にCMよろしくねっていう感じの制度だったりします。 で、これが事実なんだけど一部切り取って悪意ある感じでメディアが騒ぐもんだから取り下げようかって動きになってます。 選挙も近いし、納得いかん人も結構多いだろうからね。 医療に対する加算って結構理不尽なものあったりするのでなかなか難しいです。 在宅医療頑張っている所は地域体制加算、後発品頑張っているところは後発品体制加算という点数が付きます。 でも、在宅医療とか関係ないとか先発希望の人からみたら高くなるだけっていう風に感じることもあるため 別に薬がちゃんともらえれば薬局が頑張っていようが関係ないっていうのはあってしかるべき。 このあたりを一般の人に理解してもらえる日はくるのでしょうかねぇ？

ちょっと前にあったおはなし

はい 4月から複数店舗で働くことになったつかまるです。こんにちは。 今回は先日Twitterで上げた話題についてちょっと書いてみましょう。 処方箋で ミカムロ配合錠AP　1錠 朝食後　30日分 というのが来ました。 テルミサルタンとアムロジピンという薬が合わさったいわゆる合剤っていう薬で 以前ならば2錠飲まないといけなかったのが1錠で済むという薬なのですね。 患者的にも薬局的にも便利な薬なんですが、ジェネリック医薬品の供給問題が発生して 現在この薬は先発後発問わずなかなか入手できない状態になっています。 とはいえ、患者さんには薬が必要なわけで「ありません」では済まないわけです。 仕方ないので入手できる薬に変更するように処方医にお願いすることになりました。 結果 【般】テルミサルタン錠40ｍｇ　1錠 【般】アムロジピン錠5ｍｇ　1錠 朝食後　30日分 という内容になりました。 要は成分ごとにひとつずつ薬剤を使うことにして、同じ量にしたんですね。 入荷状況を説明し、効能自体は変わらないという話をして患者さんには納得してお出しすることになりました。 ここで処方医から伝言が 「処方変更になった関係で20円クリニックのほうで支払いが発生するので来てください」とのこと これを患者に伝えたら納得いかない様子。 ・すでに支払いが終わっているところに対して追加の支払いが発生するのがわからない ・薬がなくて処方変更になったのは薬局に在庫がないからであって、処方変更自体自分が望んでいるものではない 20円というは大した額ではないのであるが、金額の問題ではなくて納得がいかないことに対して支払いが発生していることが問題。 こうなると解決策というのがなかなか難しい。 結論から言うと 処方自体はそのままで、患者さん本人がミカムロ（もしくはそのジェネリックのテラムロ）があるところを探すことにして 処方箋自体をお返しするという形になりました。 さて、なんでこんなことになったかといいますと 【般】テルミサルタン錠40ｍｇ　1錠 【般】アムロジピン錠5ｍｇ　1錠 ここの部分なのですね。 【般】ってなんだよという話になるんですが これはそのあとに書かれている成分であればどのメーカーで出しても問題ないというものを指します。 先発で出してもジェネリックで出してもいいし、ジェネリックなんて多いときは20社ぐらい出しているから、薬局としてはありがたい表記。 ジェネリックメーカーで処方箋書いてあると先発しか在庫がなかった時に出すことができないので、柔軟性の高い表記なんですね。 で、こういう処方箋の書き方をすると医師側にもメリットがありまして 処方箋に1つあると５点、２つ以上あると７点処方箋の発行料に加算されます。 何にもうまみないのに「こうしろ！」なんてのは通らないので、これは必要経費。 ただ、これってのは患者負担にも反映されるので、今回の例みたいに出しなおした結果7点（70円）加算されて、その3割分で20円患者負担が 発生するというのは患者にとってはデメリットではあるのですね。 今回の例だとやむを得ない変更ではあるし、医師としては取れる加算をとって何が悪いという話ですけども 患者からしたら納得いかないという流れになるのもわかるなぁとは思います。 薬局としてはルールと薬の流通状況を考えたらこの20円はやむを得ないということなんですけども 納得いかないというのもわかるし、そもそも薬の欠品がなければ発生しないわけではあるので患者さんの言い分もわかるのです。 なので選択肢としては ・システムを理解して20円はらってもらう ・自分でミカムロが用意できる薬局を4日以内に見つけてそこで調剤してもらう という感じで患者さんにパスするになるのかなぁと思います。 後者のコストってどう考えても20円では済まないと思うんですけどもね、時間的なものを考慮すると。 今回の患者さんは紳士的な人であったので、ゴネ倒したりしなかったのですごく好印象でした。 医療機関の明細見るときに処方料を一度確認してみるとわかることもあるので、興味がある方は見てね！というお話でした。 医療報酬って専門家でないとよーわからんからねぇ。