エクセラーゼ終了のお知らせとシナール出荷調整

医薬品の出荷調整、生産中止などのお話 エクセラーゼっていう消化酵素剤がありまして、それが今月こんなお知らせがありました https://www.meiji-seika-pharma.co.jp/medical/product_med/item/000032/upload/revision/supply_news/000032_SUPN_20221011.pdf ざっくり略すと「度重なる薬価改定でどんどん薬価が下がった結果、採算取れなくなったからやめるわ」 ってところなんでしょうかね？ 元々エクセラーゼってカプセルがあって、それが生産中止になって今は錠剤だけになったんだけど これも中止になってしまうみたいです。 国っていうのは医療費、特に医薬品の値段を圧縮したいというのはあるので、昔からある薬だとそれが何度も薬価改定でつぶされて 本来の最低薬価である10.1円を下回る5.7円まで下がっていった。 そりゃ、営利企業なんだからやってられんよって話になりますよね。 ちなみにエクセラーゼに限らずこういう消化酵素剤っていうのは、お年寄りには結構人気でして 当たり障りないけど何となく飲んでいると調子がいいって感じの薬で出ることが多いです。 飲まなくても別にいいだろ、と薬剤師的には思うんだけども、飲む当人からしたら無いと不安であるみたいです。 エクセラーゼが無くなると他の同系統の薬（サワイのマックターゼとか）に負荷がかかるんだけども すでにそっちの方は数年前から供給安定してないので、どうなるのかなぁと思っています。 治療目的というより、何となく不安っていうやつのほうが対処が難しいというのはあるんですよ。 お年寄りに現場でごねられるととんでもなく時間がとられるんです・・・・ それと10/25にシナールが出荷調整がかかりました。 https://www.shionogi.co.jp/med/download.php?h=9dd1f5e7f7d7d4761b0c6dd7a723ea9b メーカー曰く「出荷量は変わってないけど使用量が増えたから足りなくなっている」 らしい。 使用量が増える理由ってあんまり思い浮かばないんだけど、あるとするならば 「保険で美容！」ってやつなのかもしれませんね。 シナール、トランサミン、ハイチオールとかビタミン剤関連を適当な理由を付けて処方箋を切るところって結構あります。 医師というのは理由がなければ薬を保険処方箋で出すことはできないんだけど、理由というのは付けることができるというのがミソ トランサミンだと 全身性線溶亢進が関与すると考えられる出血傾向 　（ 白血病、再生不良性貧血、紫斑病等、及び手術中・術後の異常 出血） ○局所線溶亢進が関与すると考えられる異常出血 　（ 肺出血、鼻出血、性器出血、腎出血、前立腺手術中・術後の 異常出血） ○下記疾患における紅斑・腫脹・そう痒等の症状 　 湿疹及びその類症、蕁麻疹、薬疹・中毒疹 ○下記疾患における咽頭痛・発赤・充血・腫脹等の症状 　 扁桃炎、咽喉頭炎 ○口内炎における口内痛及び口内粘膜アフター 適応がこんな感じだけど、湿疹があって何となく赤いってことにすれば出せますし シナールだと 本剤に含まれるビタミン類の需要が増大し，食事からの摂取が不十分な際の補給（消耗性疾患，妊産婦，授乳婦等），炎症後の色素沈着 なので、こんなの主観だけでなんとでも出せるでしょうというはなしです。 なので「市販品を買うより、処方箋で貰った方が安い」みたいなユーザーが医師に話をして出してもらうみたいな流れが進んだのかな？と ・・・まぁトランサミンはジェネリックを含めコロナの咽頭痛需要の絡みもあってシナールより先に品薄になってたりするんですが どう見ても美白関連で飲んでいる人が「なんで入ってこないの！そんなことでは困る！！」という話もあったりで 実際矢面に立つ薬屋は結構なストレスになったりしています。 こういう薬は市販でもあるし、そっちの方が実際性能が良かったりするんですが 「安い」とか「保険を使った裏技使った私、かしこい！」とかのほうが強いってのがなぁ・・・ ましてや公費医療の人とかだったらタダなんだし、そういう傾向ってさらに強くなるのかもしれんです 結構、こういうのってあるので新卒の人がショック受けたりしますね。 制度っていうのはあれば悪用する人がいるから、ね。

ラゲブリオ市販化

先月一回も更新無かった。 ごめんね。 ちょっとメーカーの文書を https://www.msdconnect.jp/wp-content/uploads/sites/5/2022/09/lagevrio_notice_access.pdf コロナの治療薬であるラゲブリオという医薬品があります。 これが9/16から薬価収載されることになりました。。 今まではコロナにかかってこの薬が必要だと判断された場合、患者の同意を得ることで投与することができ その薬については国から支給されるという形になりました。 指定薬局が国から来た在庫を備蓄しており、それを患者に提供するという形ですね。 9/16から通常の流通ルートに乗る形になるので、薬局が在庫するには問屋から購入することになります。 国から提供されたものと一般流通品ではパッケージが違うようで、国から提供されたものを買い取れということには ならなくてよかったねというところなんですが、これ以降の在庫というのは問屋から買ってねとなるのかなぁと思います。 ちなみに薬価は2357.8いぇん。 1回の治療で40カプセル使うので94312いぇん。 今はコロナの治療については公費なので患者負担というのは発生しないんですが 現在全数調査やめようという流れとか5類にしようとかいう話もあったら、自己負担額が発生してくることになります。 そうなるとこれの三割負担として28000いぇんぐらいの支払いが発生することになります。 ラゲブリオは患者の同意が必要なので、これの金銭的な話をしていくことになると思います。 この値段で重症化リスクのなさそうな人だったら、使わなくていいとかいう選択もあるんじゃないかなぁ？ ワクチンとかも無料ならやるけどそうでないならやらないっていう人も多いと思いますし。 個人的にはもうちょっと鎮静化してからじゃないと切り替えは難しいと思いますが、WHOは「終わりは見えた」と言っておるのですよね。 https://news.yahoo.co.jp/articles/ee52e8a0ed59d5840fab95c74ea5bb65cf431a72 結構的外れなこと言うことが多い（個人の感想です）ので評価に困るところですが、日本に関してはもうちょいかかるんじゃないかなぁと 5類になろうが、終息宣言出ようがやることは変わらないので継続して対策はしていきましょう。

カロナール欠品と変わりの薬のお話

カロナールの出荷調整が発表されましたね。 2017年ぐらいにアセトアミノフェンの原末の製造過程でやらかしが発生して、カロナール以外のアセトアミノフェンの製造がとまって カロナールがそのあおりを食らって欠品しそうになったことがありました。 結局その時は特に欠品は起こらず流通してたので、カロナールすげーな！ってなってたんですけど 今回はそのカロナールが「需要がヤバい」っていう理由で生産が追い付かなくなっているみたいです。 生産が止まっていないのに出荷調整ってそうそうないんだけど、それだけヤバいっていうことなんでしょうね。 さて、ここでカロナールってなんぞやという話をしてみましょうか。 アセトアミノフェンというい成分で解熱鎮痛剤で使われます。 強さとしてはそれほどではないんだけど、安全性が高いのがウリで、小児に対しても使いやすいというのがメリット。 強さとしてはそれほどではないと言いましたが、その分用量の上限が大きく、一日の上限量は4000ｍｇとか。 いや、実際そんなにでているのって見たことないんだけど、それだけ安全性が高い薬という話です。 困ったときにとりあえずカロナールっていう出し方が多くて、それでぽんぽん出ているから足りなくなってきているのでしょうね。 あと人間の心理として、コロナが流行っているみたいなのでいざかかった時に前もってもらっておこう（今使わないけど）ってのも 結構ある話だと思います。 ちなみに市販品のアセトアミノフェンだとタイレノールが一般的なんですが、これはずっと供給が安定していないし 入荷した端から売り切れてしまいます。クソが！ とはいえ、カロナールが足りてないのにカロナールをくれ！というのもナンセンスなのである薬で対処することになります。 一番近いところだとイブプロフェンなんでしょうか。 市販ルートだと一番メジャーどころなのでは？イブとかノーシンピュアとかそういうやつ。 アセトアミノフェンの代わりにイブプロフェンを使ってもいいのか？という質問があるかもしれないのですが 「何ら問題ない」 です。 やってることはそんなに変わらんし、どっちかというとイブプロフェンのほうが強い感じだし。 用量守って使うならば全然問題ないです。 ではロキソプロフェンはどうか？という話になってくる。 「使い方と対象による」 という感じになります。 普段からロキソプロフェンを使っている、過去に使って問題なかったという人であればこっちのほうがむしろいい感じ。 ただし、胃腸障害の副作用っていうのはあるのであんまり長期間（2週間を超えるとか）を連用すべきではないし そういう場合は胃薬とか併用した方がいいというところ。 効き目自体はこっちのほうがいいし、そもそもカロナールが効かない場合はこっちに切り替えることも多かったりするので 使ってダメってことは無いです。 ただし、15歳以下の小児や妊婦に対しては安全性のデータが無いのでお勧めしないという話。 カロナールが出荷調整というのは結構な衝撃なんですが、打つ手がないという話では無いのである薬を使っていきましょう。 あとは、基本的な感染症対策っていうのは継続していくことですね。 コロナの治療薬をはよ作れ的な話をちらほら聞くけど、予防に勝る対策ってないし 治療薬があるからかかっても安心とはならんのだ。 予防がしっかりしてれば発熱外来がパンクしないという話はあっても、治療薬があるから発熱外来がパンクしないという 話はないですからね

やせ薬のはなし

最近ツイッターのタイムラインに漢方のやせ薬的な使い方とか、糖尿病薬のそういう使い方が上がっているので ちょっとそういうのについても書いてみましょう。 保険医療で医療用医薬品を処方箋だして調剤してもらうということは、ルールがあってそれを守って使うことになります。 例えば防風通聖散とかは適応に 腹部に皮下脂肪が多く、便秘がちなものの次の諸症： 高血圧の随伴症状(どうき、肩こり、のぼせ)、肥満症、むくみ、便秘 とあるので肥満症に対して、すなわちダイエットに使うことが可能です。 こういう漢方薬だと防巳黄耆湯とかも使われることがあってこっちの適応は 色白で筋肉軟らかく水ぶとりの体質で疲れやすく、汗が多く、小便不利で下肢に浮腫をきたし、膝関節の腫痛するものの次の諸症 腎炎、ネフローゼ、妊娠腎、陰嚢水腫、肥満症、関節炎、癰、せつ、筋炎、浮腫、皮膚病、多汗症、月経不順 とあって、これまた肥満症の文言があるのでこれも使うことは可能です。 ただ、成分とかは違うので体質や症状によって使い分けが必要だったりします。 一般的な話をすると便秘や脂肪太りならば防風通聖散、むくみがあって水太りタイプなら防巳黄耆湯を使います。 なので、「これを飲むとやせるって聞いたから」ってことで防風通聖散を飲み始めたら 「飲んだら下痢した。これは副作用じゃないんですか？」みたいな話があったりします。 つかまる「そりゃそうじゃ」 防風通聖散って半分下剤みたいなものだから、下剤を飲んで下痢をしたってだけで何がおかしいんだ？って話なのです。 「やせる」というのは結果であって、薬がどういう効果が出るからやせるっていうのを理解していないとこういうことが起きます。 漢方薬の中でも葛根湯、ヨク苡仁湯、麻杏ヨク甘湯、通導散、麻黄湯とかをダイエットに使うことがあります。 が、葛根湯の適応は 自然発汗がなく頭痛、発熱、悪寒、肩こり等を伴う比較的体力のあるものの次の諸症 感冒、鼻かぜ、熱性疾患の初期、炎症性疾患（結膜炎、角膜炎、中耳炎、扁桃腺炎、乳腺炎、リンパ腺炎）、肩こり、上半身の神経痛、じんましん ヨク苡仁湯だと 関節痛、筋肉痛 これしかありません。 肥満症なんてことはどこにも書いてないんですが、入っている生薬に代謝をあげて食欲を落とすマオウが含まれているので 使うことでやせ薬として効果があったりします。 保険通すために肩こりとか関節痛があるということにして処方したりすることもあったりします。 成分的にダイエットとして使えるので、これを合法的に保険通すために肩こりとか関節痛の患者ということにするということをやっていたりすることもあります。 ・・・まあ、これはダイエットに限った話ではないんですけどもね。こういう薬が出したいから病名を付けるっていうのは割と常態化してたりしますし。 とはいえ、これは医師がきちんと診断して出しているんだったらまだいいんですよ、 問題になるのは 「友達が〇〇医院でこういう薬を飲んでいる、わたしにも出してほしい」っていうのをそういう知識のないかかりつけ医師に頼むこと。 医師からしたら何で効くのかわからんというのを処方しろという話なのでねぇ。 でも、医師っていうのもサービス業的な側面もあるから、押し切られて処方してしまうこともあったりします。 このあたり結構危ないよなぁと薬剤師的には思っているんですけど、「やせる」という事象のみ求める人からみたら気にならないのかなぁ？ 漢方ではなくて最近はメディカルダイエットという名前でGLP-1作動薬を使わせるものがあります 3つのポイント Point1診療はオンラインで完結 Point2最短当日到着 Point3初診でもすぐに受診可能 とか 運動不要 食事制限不要 外出不要 オンライン診療 とか GLP-1メディカルダイエットの特徴 GLP-1は、血糖値が上昇した際にインスリン分泌を増やすため、低血糖を起こしにくくなります。また、血中の血糖値をコントロールしたり、食欲を抑制するはたらきもあります。 といいことしか書いていないんですよね・・・。 元々糖尿病の治療薬として開発された薬なので頻度は0.1%程度とはいえ、膵炎や低血糖などの重篤な副作用ってあったりしますし。 本来はダイエット目的で開発されたものではないので、ダイエットで使うと副作用の保障対象外なのですよね。 そういうリスクを全部知ったうえでやるんであればいいんですけど、そう言うのを知ろうとしないのに使うのは危ないよと思います。 もしもそういうのを試してみたいのであれば一度専門家に聞いてみたほうがいいと思いますよ。

保険証とマイナンバーカードのお話

加算と政策誘導の話。 マイナンバーカードを保険証として使えるようになって、それが進むと保険証自体がなくなる そんなニュースが世間に出てきています。 これについて反対しているネットデモ的な活動もやってるみたいなんですが、与党を叩く材料として 使っているだけなのかなぁという感じがしてうーん・・・ていう感じになっています。 まずは国としてのマイナンバーカードの目的について 現在健康保険とか運転免許など身分証明と連結する情報がバラバラになっている。 このデータベースをいろいろ楽になるし、マイナンバーカードさえあれば全てできるようにしたい。 さらにいうなら銀行口座情報なども紐づけする事によって、税金関連の納付や給付金などの支給などにも 役に立てたらいいなぁという話 給付金支給するのにインフラコストが支給金額よりでかいとかだと意味ないからね。 と、国としてはインフラ整備するために導入したいんだけど 現状特に困っていないのに新システムを導入するのはかなり難しいはなし。 マイナンバーカード普及が全く進まなかったのでマイナポイントっていう実質お金のばらまきをしました。 マイナポイント取り扱い会社に結構テコ入れして色々広告うったりしてるみたいですが。 6月から保険証と口座の紐づけでポイントを付けるというキャンペーンを開始するとのこと。 国としてはお金を払ってでもやって欲しいのですね。 マイナンバーカードを保険証として使えるといいますが、実際現場としてはまだ読み取りの機材がそろっておらず なかなか進んでいないというのが現状。 Q 医療機関で保険証をマイナンバーカードで使うと余計にお金がかかるって本当？ A 本当です。 こう書くと「高くなるならやめる！」という日ともいると思いますがちょっと話を聞いてほしい。 上に書いたように人っていうのはメリットがないのに動こうとはしないのです。 マイナンバーカードを作ってもらうためにマイナポイントを付与するとかそういうやつね。 医療機関からみたら読み取り機器を置いたり、新しい制度について理解して導入するってのはそれはそれで苦痛。 患者さんに「使えますよ！使ってください」というのは医療機関の仕事。 なにもメリットがないのにそれをやれと言って動くわけがない。 診療報酬に加点付けるから医療機関にCMよろしくねっていう感じの制度だったりします。 で、これが事実なんだけど一部切り取って悪意ある感じでメディアが騒ぐもんだから取り下げようかって動きになってます。 選挙も近いし、納得いかん人も結構多いだろうからね。 医療に対する加算って結構理不尽なものあったりするのでなかなか難しいです。 在宅医療頑張っている所は地域体制加算、後発品頑張っているところは後発品体制加算という点数が付きます。 でも、在宅医療とか関係ないとか先発希望の人からみたら高くなるだけっていう風に感じることもあるため 別に薬がちゃんともらえれば薬局が頑張っていようが関係ないっていうのはあってしかるべき。 このあたりを一般の人に理解してもらえる日はくるのでしょうかねぇ？

ちょっと前にあったおはなし

はい 4月から複数店舗で働くことになったつかまるです。こんにちは。 今回は先日Twitterで上げた話題についてちょっと書いてみましょう。 処方箋で ミカムロ配合錠AP　1錠 朝食後　30日分 というのが来ました。 テルミサルタンとアムロジピンという薬が合わさったいわゆる合剤っていう薬で 以前ならば2錠飲まないといけなかったのが1錠で済むという薬なのですね。 患者的にも薬局的にも便利な薬なんですが、ジェネリック医薬品の供給問題が発生して 現在この薬は先発後発問わずなかなか入手できない状態になっています。 とはいえ、患者さんには薬が必要なわけで「ありません」では済まないわけです。 仕方ないので入手できる薬に変更するように処方医にお願いすることになりました。 結果 【般】テルミサルタン錠40ｍｇ　1錠 【般】アムロジピン錠5ｍｇ　1錠 朝食後　30日分 という内容になりました。 要は成分ごとにひとつずつ薬剤を使うことにして、同じ量にしたんですね。 入荷状況を説明し、効能自体は変わらないという話をして患者さんには納得してお出しすることになりました。 ここで処方医から伝言が 「処方変更になった関係で20円クリニックのほうで支払いが発生するので来てください」とのこと これを患者に伝えたら納得いかない様子。 ・すでに支払いが終わっているところに対して追加の支払いが発生するのがわからない ・薬がなくて処方変更になったのは薬局に在庫がないからであって、処方変更自体自分が望んでいるものではない 20円というは大した額ではないのであるが、金額の問題ではなくて納得がいかないことに対して支払いが発生していることが問題。 こうなると解決策というのがなかなか難しい。 結論から言うと 処方自体はそのままで、患者さん本人がミカムロ（もしくはそのジェネリックのテラムロ）があるところを探すことにして 処方箋自体をお返しするという形になりました。 さて、なんでこんなことになったかといいますと 【般】テルミサルタン錠40ｍｇ　1錠 【般】アムロジピン錠5ｍｇ　1錠 ここの部分なのですね。 【般】ってなんだよという話になるんですが これはそのあとに書かれている成分であればどのメーカーで出しても問題ないというものを指します。 先発で出してもジェネリックで出してもいいし、ジェネリックなんて多いときは20社ぐらい出しているから、薬局としてはありがたい表記。 ジェネリックメーカーで処方箋書いてあると先発しか在庫がなかった時に出すことができないので、柔軟性の高い表記なんですね。 で、こういう処方箋の書き方をすると医師側にもメリットがありまして 処方箋に1つあると５点、２つ以上あると７点処方箋の発行料に加算されます。 何にもうまみないのに「こうしろ！」なんてのは通らないので、これは必要経費。 ただ、これってのは患者負担にも反映されるので、今回の例みたいに出しなおした結果7点（70円）加算されて、その3割分で20円患者負担が 発生するというのは患者にとってはデメリットではあるのですね。 今回の例だとやむを得ない変更ではあるし、医師としては取れる加算をとって何が悪いという話ですけども 患者からしたら納得いかないという流れになるのもわかるなぁとは思います。 薬局としてはルールと薬の流通状況を考えたらこの20円はやむを得ないということなんですけども 納得いかないというのもわかるし、そもそも薬の欠品がなければ発生しないわけではあるので患者さんの言い分もわかるのです。 なので選択肢としては ・システムを理解して20円はらってもらう ・自分でミカムロが用意できる薬局を4日以内に見つけてそこで調剤してもらう という感じで患者さんにパスするになるのかなぁと思います。 後者のコストってどう考えても20円では済まないと思うんですけどもね、時間的なものを考慮すると。 今回の患者さんは紳士的な人であったので、ゴネ倒したりしなかったのですごく好印象でした。 医療機関の明細見るときに処方料を一度確認してみるとわかることもあるので、興味がある方は見てね！というお話でした。 医療報酬って専門家でないとよーわからんからねぇ。

なんでくすりがないの？

薬が入ってこない問題ををちょっと詳しく書いてみようと思う。 まず日医工とかのジェネリックメーカーってもともと製品回収とかたまにあったりしたのよね。 そうこうしてたらこういう事件がおきた 小林化工の業務停止処分 https://www.nikkei.com/article/DGXZQODG097I20Z00C21A2000000/ 水虫の薬に睡眠薬が混ざるっていう前代未聞の不祥事が発生。 それに対して詳しく調査したら500品目390品目に虚偽記載が発覚して116日の業務停止処分となった。 お上「どうなっとるんだ、これ。これを期に他社も厳しくチェックするか」 ってことで各社チェックしたら出るわ出るわ。 最大手の日医工が一か月の業務停止命令が出るぐらいのやらかしが判明。 抜き取り検査して不良品がでた→ちょっとまった。同ロットの別のサンプルで通ったからヨシ！ とか 不良品が出たけど、これを原材料として再利用してもええやろ とか 仕様書と違うことやっているので当然工程がちゃんとやれるようにあるまで製造中止なんですよね。 今まで出回っている医薬品を回収し、お上が作ってヨシ！となるまで作れない。 そうなると半年とか1年とかの単位で穴が開くってことになります。 お上の監査に引っかかった会社っていうのは日医工だけではないですし、業務停止に至らなくても 製品の回収せよっていうお達しっていうのも結構あったわけで、そうなると製造がストップするというものがあるわけで。 薬が製造されなくなっても需要は減らないわけで、そうなると製造されなくなった分をどうにかしないとならんわけで。 生きてるジェネリックもしくは先発品でフォローっていう形になるんですが・・・ 現在のジェネリック普及率っていうのが大体7～8割ぐらいだったりします。 薬っていうのは基本売れ残って廃棄っていうのがあんまりないわけでして、ジェネリックのうちの半分がつぶれたすると 全体の3～4割ぐらい薬が手に入らなくなります。 こういう品薄が発生すると先回りして買い占めようっていう動きが否が応でも起こるわけで そうすると品薄がものすごく加速して、一瞬で手に入らなくなるんですよね。 今発生しているのがこういう状況。 比較的無事なメーカーとかもがあるんだけど 「今までのお得意様に出す分しかないので新規のお客様に出す分はないです」 「ほかの会社のせいで品薄になっているので出荷規制することになりました」 とかそういうことになってて、供給が全く安定しないんですよね。 先発メーカーも同様な状況。全体の需要に対して全メーカー足しても3割足りないとなるとさすがにそうなるよね ・・・という話。 もちろん増産はしていると思いますが、それだけでは追いつかないというのが現状です。 この花粉症の時期にアレグラのジェネリックが枯渇するという状況になってたりいますしね。 20年ほど薬屋で働いているけどこんなことは初めてなのでよっぽどやべえってことでしょうね。 ご迷惑おかけしますがよろしくお願いします。